Penyakit	Infeksi HIV
Tipe	Penatalaksanaan
Yang Merumuskan	Department of Health and Human Services Amerika Serikat
Tahun	2024
Negara Asal	Amerika Serikat
Dokter Sasaran	Dokter Umum, Spesialis Penyakit Dalam.

Penentuan Tingkat Bukti 

Dalam pedoman ini, panel yang didukung oleh National Institutes of Health (NIH) Office of AIDS Research Advisory Committee (OARAC) mengevaluasi obat-obat ARV berdasarkan bukti dari studi pada dewasa yang tidak hamil dan ditambah dengan data keamanan serta farmakokinetik pada kehamilan. Selain bukti tentang efikasi dan keamanan, panel ahli juga menilai karakteristik obat yang dapat meningkatkan kepatuhan, seperti tolerabilitas dan kemudahan penggunaan, misalnya dosis harian tunggal dalam bentuk kombinasi dosis tetap.

Dalam membuat rekomendasi, panel ahli juga mempertimbangkan data keamanan janin, yang meliputi hasil dari studi hewan, laporan registri kehamilan ARV, serta surveilans pascapemasaran. Karena bukti keamanan janin yang lengkap seringkali belum tersedia, panel ahli menggunakan pendekatan berjenjang untuk membuat rekomendasi penggunaan obat, dengan mengklasifikasikan obat ARV sebagai Preferred, Alternative, Insufficient Data to Recommend, Not Recommended Except in Special Circumstances, atau Not Recommended.[1]

Rekomendasi Utama untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Rekomendasi yang akan dibahas di sini akan dibagi menjadi rekomendasi penggunaan ARV selama kehamilan, perawatan antenatal dan intrapartum, serta perawatan pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV.[1]

Rekomendasi Penggunaan Obat Antiretroviral

Berikut adalah beberapa rekomendasi penanganan HIV selama kehamilan yang dapat diterapkan pada praktik:

• Regimen inisial yang direkomendasikan untuk pasien HIV yang hamil atau merencanakan kehamilan dan sebelumnya belum mendapat ARV adalah dolutegravir (DTG) dikombinasikan dengan terapi dual NRTI. Contohnya adalah DTG + tenofovir disoproxil fumarate (TDF) atau tenofovir alafenamide (TAF) + lamivudine atau emtricitabine (FTC).
• Regimen bictegravir/FTC/TAF merupakan regimen alternatif untuk pasien HIV yang hamil atau merencanakan kehamilan.
• Protease inhibitor, seperti lopinavir dan darunavir, tidak lagi dianjurkan untuk penggunaan pada kehamilan karena adanya kemungkinan resistensi, terutama pada pasien yang sudah mendapat cabotegravir injeksi long-acting untuk profilaksis prapajanan.
• Untuk pasien yang sudah mendapat cabotegravir long-acting untuk profilaksis prapajanan, regimen yang direkomendasikan adalah ritonavir-boosted darunavir dikombinasikan dengan dual NRTI.
• Pada pasien HIV yang mendapat regimen bictegravir/FTC/TAF dan kemudian diketahui hamil, maka regimen pengobatan tersebut cukup dilanjutkan saja.[1]

Perawatan Antenatal dan Intrapartum

Untuk perawatan antenatal dan intrapartum, berikut ini adalah beberapa rekomendasi yang dapat diterapkan:

• Pada perawatan antenatal, pasien HIV menjalani pemeriksaan standar seperti pasien non-HIV dan ditambah dengan pemeriksaan status HIV, termasuk pemeriksaan HIV RNA. Pemeriksaan tambahan lain mencakup skrining tuberkulosis, hepatitis, serta penyakit menular seksual lainnya.
• Secara umum, persalinan pervaginam dapat dilakukan pada pasien dengan hasil HIV RNA pada usia kehamilan 36 minggu <50 kopi/mL hingga ≤1000 kopi/mL.
• Pada pasien dengan hasil HIV RNA > 1000 kopi/mL, disarankan melahirkan dengan sectio caesarea terjadwal di usia kehamilan 38 minggu. Berikan infus zidovudine intrapartum dengan dosis 2 mg/kg loading dose selama 1 jam dan diikuti dengan infus kontinyu 1 mg/kg selama 2 jam.[1]

Manajemen Bayi yang Lahir dari Ibu dengan HIV

Pemberian ARV pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV diputuskan berdasarkan tingkat risiko yang dialami bayi. Bayi dapat dikategorikan sebagai risiko rendah transmisi perinatal, risiko tinggi transmisi perinatal, dan neonatal positif HIV.

Tabel 2. Deskripsi Tingkat Risiko Bayi yang Lahir dari Ibu dengan HIV

Risiko Rendah Transmisi Perinatal		Risiko Tinggi Transmisi Perinatal	Neonatus Positif HIV
Bayi ≥37 minggu kehamilan dengan ibu yang:		Ibu yang tidak menerima obat ARV antepartum, atau	Neonatus dengan hasil positif pemeriksaan virologi HIV atau nucleic acid test (NAT)
●	Saat ini menerima dan telah menerima setidaknya 10 minggu ARV berturut-turut selama kehamilan, dan
●	Telah mencapai dan mempertahankan penekanan virus (didefinisikan sebagai setidaknya 2 tes berturut-turut kadar HIV RNA <50 kopi/mL yang diperoleh setidaknya 4 minggu terpisah), dan	Ibu yang hanya menerima obat ARV intrapartum, atau
●	Memiliki HIV RNA <50 kopi/mL pada atau setelah 36 minggu dan dalam 4 minggu setelah melahirkan, dan	Ibu yang menerima obat ARV antepartum tetapi tidak mengalami supresi virus dalam 4 minggu sebelum melahirkan, atau
●	Tidak memiliki infeksi HIV akut selama kehamilan, dan
●	Memiliki kepatuhan pengobatan yang baik.
Bayi yang lahir dari ibu yang tidak memenuhi kriteria risiko rendah atau tinggi tetapi memiliki HIV RNA <‍50 kopi/mL pada atau setelah 36 minggu kehamilan		Ibu dengan infeksi HIV akut atau primer selama kehamilan atau menyusui (dalam hal ini, menyusui harus segera dihentikan)
Bayi prematur (<37 minggu kehamilan) yang tidak berisiko tinggi tertular HIV perinatal.

Beberapa rekomendasi penggunaan ARV pada neonatus yang lahir dari ibu dengan HIV antara lain:

• Pada neonatus risiko rendah, diberikan zidovudine selama 2-6 minggu.
• Pada neonatus risiko tinggi, diberikan terapi HIV presumtif dengan zidovudine + lamivudine + nevirapine dalam dosis terapeutik dari saat lahir selama 2-6 minggu. Alternatif lainnya adalah regimen zidovudine + lamivudine + raltegravir.
• Pada neonatus yang positif HIV, regimen terapi mengikuti pedoman penatalaksanaan HIV pada pediatri yang dipublikasikan dalam dokumen pedoman terpisah. Contoh regimennya adalah zidovudine + nevirapine + lamivudine atau FTC.[1,2]

Perbandingan dengan Pedoman Klinis di Indonesia

Di Indonesia, pedoman manajemen HIV selama kehamilan ada pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dipublikasikan oleh Kementerian Kesehatan pada tahun 2019. PNPK HIV ini memiliki beberapa kesamaan dengan pedoman HHS, termasuk rekomendasi untuk tidak melakukan sectio caesarea secara rutin pada pasien dengan HIV RNA <1000 kopi/mL. PNPK juga menyarankan terapi profilaksis untuk neonatus berupa zidovudine selama 6 minggu, tetapi tidak mengklasifikasikan lebih lanjut tingkat risiko neonatus seperti HHS.

Pedoman ini sedikit berbeda dari pedoman HHS yang sudah mengklasifikasikan penggunaan ARV berdasarkan tingkat keamanan pada kehamilan dan telah menyebutkan bahwa beberapa jenis ARV tertentu tidak cocok digunakan pada pasien hamil. PNPK 2019 masih merekomendasikan regimen ARV pada kehamilan untuk disamakan dengan regimen ARV pada pasien dewasa lain.[3]

Kesimpulan

Pedoman manajemen HIV selama kehamilan ini dipublikasikan oleh Department of Health and Human Services pada tahun 2024. Beberapa rekomendasi yang penting diingat untuk praktik klinis adalah:

• Regimen antiretroviral (ARV) inisial yang direkomendasikan adalah dolutegravir dikombinasikan dengan dual nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI).
• Pilihan cara persalinan tergantung pada hasil pemeriksaan HIV RNA pada usia kehamilan 36 minggu, yang mana persalinan normal dapat dilakukan jika hasilnya ≤1000 kopi/mL.
• Pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV, pemberian ARV profilaksis disesuaikan dengan tingkat risiko transmisi perinatal. Regimen profilaksis yang digunakan mencakup zidovudine selama 2-6 minggu pada bayi risiko rendah, sedangkan pada bayi risiko tinggi mencakup zidovudine + lamivudine + nevirapine.