Latar Belakang : dalam penatalaksanaan appendicitis akut tanpa komplikasi, antibiotik merupakan alternatif appendectomy yang sudah terbukti efektif dan aman. Akan tetapi, regimen antibiotik yang optimal masih belum diketahui.

Tujuan: studi ini ingin membandingkan efektivitas antibiotik oral dan kombinasi antibiotik oral bersama antibiotik intravena dalam tata laksana appendicitis akut tanpa komplikasi yang telah terkonfirmasi oleh computed tomography.

Desain: studi ini adalah uji klinis acak noninferioritas yang open-label dan multisenter (The Appendicitis Acuta atau APPAC II), yang diadakan mulai dari April 2017 hingga November 2018 di 9 rumah sakit Finlandia. Partisipan adalah 599 pasien berusia 18–60 tahun dengan appendicitis akut tanpa komplikasi yang terkonfirmasi oleh computed tomography. Follow-up terakhir dilakukan pada tanggal 29 November 2019.

Intervensi: pasien diacak ke dalam dua grup, yaitu kelompok yang diberikan monoterapi moxifloxacin oral 400 mg/hari selama 7 hari (n=295) dan kelompok yang diberikan ertapenem intravena 1 g/hari selama 2 hari lalu diberikan levofloxacin oral 500 mg/hari dan metronidazole 500 mg 3 kali/hari selama 5 hari (n=288).

Luaran: luaran primer studi ini adalah kesuksesan terapi (≥65%) untuk kedua kelompok, yang didefinisikan sebagai pengeluaran dari rumah sakit tanpa bedah dan tidak adanya appendicitis rekuren dalam waktu 1 tahun. Selain itu, luaran primer juga meliputi penentuan apakah antibiotik oral saja terbukti noninferior terhadap kombinasi antibiotik oral dan intravena, dengan margin perbedaan 6%.

Hasil: dari total 599 pasien (rata-rata usia 36 tahun; 44% wanita), sebanyak 581 pasien (99,7%) dapat dipantau hingga 1 tahun. Tingkat kesuksesan terapi dalam waktu 1 tahun mencapai 70,2% (1-sided 95% CI, 65,8% sampai ∞) pada grup antibiotik oral dan 73,8% (1-sided 95% CI, 69,5% sampai ∞) pada grup antibiotik kombinasi. Perbedaan adalah -3,6% (1-sided 95% CI, −9,7% sampai ∞; P = .26 untuk noninferioritas), dengan confidence limit melebihi margin noninferioritas.

Kesimpulan: pada pasien appendicitis akut tanpa komplikasi, pemberian moxifloxacin oral selama 7 hari maupun pemberian ertapenem intravena selama 2 hari yang diikuti dengan pemberian levofloxacin oral dan metronidazole oral selama 5 hari menunjukkan tingkat kesuksesan terapi >65%. Namun, hasil belum bisa membuktikan noninferioritas terapi antibiotik oral saja terhadap antibiotik injeksi yang diikuti antibiotik oral.

Ulasan Alomedika

Studi-studi terdahulu telah membuktikan bahwa antibiotik merupakan alternatif terapi appendicitis akut tanpa komplikasi yang efektif. Pada kasus yang telah terkonfirmasi oleh computed tomography (CT), pemberian antibiotik menunjukkan kualitas hidup pasien yang mirip dengan appendectomy, dengan biaya medis yang jauh lebih rendah. Oleh karena itu, berbagai asosiasi medis menyarankan antibiotik sebagai alternatif appendectomy, terutama selama pandemi COVID-19.

Studi ini bertujuan untuk menentukan apakah terapi dengan antibiotik oral saja bersifat noninferior terhadap terapi dengan antibiotik kombinasi (intravena dan oral). Pemberian antibiotik oral saja diharapkan dapat mengurangi keperluan rawat inap di rumah sakit, terutama di masa pandemi.

Ulasan Metode Penelitian

Kriteria inklusi dalam penelitian ini telah dijabarkan dengan jelas, yakni pasien yang berusia 18–60 tahun dengan diagnosis appendicitis akut tanpa komplikasi yang telah terkonfirmasi oleh gambaran CT.

Kriteria eksklusi adalah pasien yang berusia di luar rentang 18–60 tahun, pasien hamil atau menyusui, pasien dengan alergi kontras atau iodine, pasien dengan alergi atau kontraindikasi terhadap antibiotik, dan pasien dengan gangguan ginjal atau level kreatinin serum melebihi normal.

Selain itu, kriteria eksklusi juga mencakup pasien diabetes mellitus tipe 2, pasien dalam pengobatan metformin, pasien dengan penyakit sistemik berat seperti keganasan, pasien dengan terapi imunosupresan, pasien yang tidak kooperatif, dan pasien dengan tanda-tanda appendicitis akut komplikata berdasarkan hasil CT.

Subjek penelitian diacak dengan rasio 1:1 untuk mendapatkan terapi moxifloxacin oral (400 mg 1 kali sehari) selama 7 hari atau mendapatkan ertapenem sodium intravena (1 g, 1 kali sehari) selama 2 hari yang diikuti dengan levofloxacin oral (500 mg/hari) dan metronidazole (500 mg, 3 kali sehari) selama 5 hari.

Pasien dipantau setiap hari selama rawat inap lalu dipantau pada minggu pertama, bulan kedua, dan 1 tahun setelah waktu keluar dari rumah sakit. Jika ada kecurigaan bahwa pasien tidak merespons antibiotik yang diberikan, appendectomy laparoskopi dilakukan sesuai keputusan dokter bedah yang merawat.

Ulasan Hasil Penelitian

Luaran primer studi ini adalah kesuksesan terapi (≥65%) yang didefinisikan sebagai resolusi appendicitis akut tanpa intervensi bedah dan tidak munculnya appendicitis rekuren selama 1 tahun. Luaran ini dinilai bermakna secara klinis dan sudah sesuai dengan tujuan utama studi.

Kesuksesan terapi pada kedua kelompok telah melebihi margin 65% yang ditentukan, yaitu 70,2% pada grup antibiotik oral dan 73,8% pada grup antibiotik kombinasi. Perbedaan adalah -3,6% dengan confidence limit melebihi margin noninferioritas.

Walaupun gagal menunjukkan noninferioritas regimen antibiotik oral saja, penelitian ini menunjukkan bahwa mayoritas pasien yang tidak menjalani appendectomy berhasil diterapi dengan monoterapi moxifloxacin oral dan tidak mengalami komplikasi berat.

Penilaian luaran sekunder pada penelitian ini meliputi durasi rawat inap, waktu istirahat, dan skor visual analog scale (VAS) saat pulang rawat inap, saat 1 minggu, dan saat 2 bulan. Tidak ada perbedaan signifikan antara luaran sekunder kedua kelompok. Selain itu, penelitian ini tidak menemukan mortalitas selama follow-up 1 tahun, dengan tingkat komplikasi secara keseluruhan sebesar 4,8% pada kelompok antibiotik oral dan 7,3% pada kelompok kombinasi antibiotik injeksi dan oral.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini adalah metode penelitian yang berupa uji klinis acak prospektif yang langsung membandingkan intervensi dan intervensi. Selain itu, luaran primer yang dinilai berupa tidak perlunya bedah hingga pasien keluar dari rumah sakit dan tidak adanya appendicitis rekuren dalam waktu 1 tahun dianggap bermakna secara klinis.

Penelitian ini juga melibatkan sampel penelitian yang cukup banyak karena dilakukan di 9 rumah sakit di Finlandia. Sampel telah dikonfirmasi dengan CT scan sebagai kasus appendicitis akut tanpa komplikasi. Protokol ini merupakan suatu kelebihan karena studi sebelumnya ada yang melibatkan partisipan dengan appendicolith, sehingga membuat terapi dengan antibiotik gagal.

Kesuksesan terapi antibiotik dalam studi ini juga mirip dengan angka kesuksesan yang telah dilaporkan oleh studi APPAC (The Appendicitis Acuta) sebelumnya, yaitu sekitar 72,7% pada evaluasi tahun pertama.

Limitasi Penelitian

Antibiotik yang digunakan dalam studi ini (moxifloxacin) merupakan antibiotik spektrum luas yang berisiko menimbulkan resistensi antibiotik. Selain itu, terdapat beberapa pasien dengan kriteria eksklusi penemuan CT yang masuk sebagai sampel penelitian.

Ketentuan perbedaan 0% dan margin noninferioritas 6% pada kalkulasi ukuran sampel antara kedua kelompok juga ditentukan secara arbitrary tanpa basis yang jelas karena tidak ada penelitian serupa sebelumnya yang membandingkan antibiotik oral dan injeksi untuk terapi appendicitis akut.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Antibiotik telah terbukti sebagai alternatif appendectomy yang aman dan efektif untuk terapi appendicitis akut tanpa komplikasi. Namun, hasil penelitian ini menambahkan informasi baru mengenai perbandingan kesuksesan terapi appendicitis akut tanpa komplikasi dengan antibiotik oral saja dan dengan antibiotik kombinasi (intravena-oral).

Meskipun pemberian antibiotik oral saja tidak terbukti bersifat noninferior terhadap pemberian antibiotik kombinasi, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa mayoritas pasien yang tidak menjalani bedah appendectomy berhasil diterapi dengan monoterapi moxifloxacin oral dan tidak mengalami komplikasi berat.

Hasil ini mungkin bermanfaat untuk diterapkan di Indonesia karena pemberian antibiotik oral saja tanpa pemberian antibiotik intravena berpotensi mengurangi biaya medis dan mempersingkat durasi rawat inap pasien di rumah sakit, terutama selama pandemi.

Namun, studi lebih lanjut masih diperlukan karena studi yang membandingkan efikasi antibiotik oral dan injeksi untuk kasus appendicitis akut tanpa komplikasi saat ini masih terbatas. Studi lebih lanjut juga perlu mempelajari jenis-jenis antibiotik yang lain.