Glaukoma akut terjadi karena tertutupnya sudut bilik mata depan secara tiba-tiba yang menyebabkan peningkatan tekanan intra okular (TIO) secara mendadak. Penutupan sudut ini terjadi saat iris perifer kontak dengan anyaman trabekular secara intermiten atau permanen (karena ada sinekia).

Mekanisme Yang Mendorong Iris Dari Belakang

Glaukoma akut dapat terjadi akibat  mekanisme yang mendorong iris dari belakang, seperti blok pupil (tersering), iris plateau, dislokasi lensa anterior, dan glaukoma maligna.

Blok pupil terjadi bila peningkatan tekanan di sudut bilik mata belakang mendorong lensa ke arah iris, sehingga menghalangi aliran cairan akuos dari pupil ke bilik mata depan. Hal ini dapat meningkatkan lebih lanjut tekanan di bilik mata belakang dan menyebabkan iris melengkung (bowing) ke depan. Iris bagian perifer menjadi dekat sekali dengan anyaman trabekular, membuat sudut bilik mata depan semakin tertutup dan menyebabkan glaukoma akut.[1-4]

Mekanisme Tarikan Iris Ke Anterior

Mekanisme lain ialah adanya tarikan iris ke arah anterior, sehingga membuat iris kontak dengan anyaman trabekular. Hal ini dapat terjadi misalnya pada keadaan uveitis yang menyebabkan adanya membran inflamasi yang dapat menarik iris ke anterior atau adanya jaringan fibrovaskular pada neovaskularisasi iris.

Selain itu, dapat juga terjadi blok non-pupil yang terjadi karena variasi anatomi, yaitu orang dengan predisposisi memiliki iris perifer yang lebih tebal. Hal ini membuat bilik mata depan menjadi lebih sempit.[1,2]

Mengenali Glaukoma Akut di Unit Gawat Darurat Fasilitas Kesehatan Primer

Diagnosis glaukoma akut dapat ditegakkan oleh dokter di fasilitas kesehatan primer berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan berikut:

• Minimal 2 gejala: nyeri di area periokular; mual muntah; atau memiliki riwayat penglihatan buram dengan melihat halo atau pelangi di sekitar lampu secara intermiten
• Pemeriksaan tekanan intraokular ≥ 21 mmHg diukur dengan tonometri manual maupun digital; atau pada perabaan bola mata terasa keras
• Memiliki minimal 3 tanda: mata merah karena injeksi konjungtiva atau siliar; edema kornea; pupil mid dilatasi yang tidak reaktif terhadap cahaya; atau bilik mata depan dangkal[2,5]

Perlu ditanyakan juga adakah faktor yang memicu, misalnya penggunaan obat yang melebarkan pupil seperti atropin dan tropicamide, sebelum terjadinya serangan glaukoma akut.[2,4-6]

Manajemen Glaukoma Akut di Unit Gawat Darurat Fasilitas Kesehatan Primer

Tujuan utama penanganan glaukoma akut adalah untuk mengurangi gejala akut, menurunkan TIO secara cepat, dan eliminasi blok pupil yang terjadi. Eliminasi gejala dan penurunan TIO biasanya dapat dicapai dengan terapi obat-obatan dan dapat dilakukan pada setting UGD (unit gawat darurat). Sementara itu, eliminasi blok pupil dapat dicapai dengan tindakan laser peripheral iridotomy (LPI) atau ekstraksi lensa primer (primary lens extraction) yang dilakukan oleh dokter mata setelah kejadian akut teratasi.

Penurunan TIO secara cepat merupakan langkah yang sangat penting karena dapat mencegah kerusakan lebih lanjut pada saraf optik. Tingginya TIO yang berkepanjangan menyebabkan kerusakan saraf optik yang ditandai adanya perubahan glaukomatosa pada papil saraf optik dan defek lapang pandang.[2,3,6]

Pemosisian Pasien

Untuk mengurangi blok pupil, pasien dianjurkan berbaring (posisi supinasi). Hal ini berkaitan dengan posisi lensa. Berbaring akan mengembalikan posisi lensa sedikit ke posterior, sehingga mengurangi blok pupil yang terjadi.

Pasien perlu diminta untuk tetap supinasi. Perubahan posisi telah dilaporkan berkaitan dengan peningkatan TIO, yaitu sebesar 2 mmHg pada posisi supinasi lateral dan 5 mmHg pada posisi duduk.[2,3,6]

Farmakoterapi Untuk Terapi Gawat Darurat Glaukoma Akut

Untuk menurunkan TIO dengan cepat, dapat diberikan acetazolamide 125-250 mg secara oral, bisa sampai 4 kali pemberian dengan maksimum dosis 1000 mg/hari. Acetazolamide juga bisa diberikan secara intravena 250-500 mg setiap 2-4 jam, maksimal 1000 mg/hari, bila pasien tidak dapat minum per oral karena mual.

Obat sistemik perlu dikombinasi dengan obat tetes mata antiglaukoma. Pilihannya antara lain:

• Penyekat beta: timolol 0,5% atau betaxolol 0,5%, 1 tetes 2 kali sehari
• Agonis alfa: brimonidine 0,1-0,2%, 1 tetes 3 kali sehari

• Carbonic anhydrase inhibitor: dorzolamide 2% dan brinzolamide 1%, 1 tetes 2-3 kali sehari

• Prostaglandin analog: latanoprost 0,005% dan tafluprost 0,0015%, 1 tetes sekali sehari

Lakukan evaluasi tekanan intraokular setiap jam. Selain itu, berikan obat simptomatik, seperti analgesik dan antiemetik.[2,5]

Bila TIO tidak turun setelah penggunaan obat-obatan di atas, maka dapat ditambah dengan obat hiperosmotik, seperti gliserol, isosorbid, atau mannitol. Namun, hati-hati penggunaannya pada pasien dengan diabetes mellitus, gagal ginjal, dan gagal jantung.

• Gliserol 50% 1,0-1,5 g/kg per oral (kontraindikasi pada diabetes mellitus)
• Isosorbid 1,5-2,0 g/kg per oral dapat digunakan pada pasien diabetes
• Mannitol 20% 1-2 g/kg intravena selama 30 menit diberikan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi obat oral

Hati-hati dalam penggunaan obat tetes kolinergik seperti pilocarpine (terutama dosis tinggi) karena dapat membuat bilik mata depan menjadi dangkal dan mempersempit sudut bilik mata depan pada mata dengan sudut tertutup akibat lensa (fakomorfik) atau pada keadaan glaukoma maligna. Setelah pasien dalam kondisi stabil, pasien disiapkan untuk dirujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan terapi selanjutnya.[2,3,5,6]

Rujukan ke Spesialis Mata

Bila TIO tidak dapat turun meskipun pasien sudah mendapatkan terapi obat-obatan maksimal, maka pasien perlu dirujuk segera ke spesialis mata untuk menjalani terapi definitif. Dalam kasus tersebut, dapat dilakukan tindakan argon laser peripheral iridoplasty (ALPI), parasintesis, atau diode laser transscleral cyclophotocoagulation yang dilakukan oleh dokter mata.[2,3,6]

Follow up

Setelah episode akut tertangani, pasien yang diketahui memiliki optik neuropati glaukomatosa perlu menjalani follow up secara berkala setiap 3-6 bulan untuk memastikan TIO terkontrol dan tidak terjadi progresivitas dari saraf optik maupun lapang pandang. Pasien yang tidak memiliki tanda-tanda optik neuropati glaukomatosa dapat menjalani follow up setiap 6-12 bulan untuk mendeteksi dini adanya penutupan sudut atau peningkatan TIO.

Selain itu, perlu juga dilakukan evaluasi oleh dokter mata pada mata sebelahnya. Biasanya, mata sebelahnya memiliki predisposisi anatomis untuk terjadinya blok pupil, sehingga memiliki risiko tinggi untuk terkena serangan glaukoma akut di kemudian hari. Pada kasus ini, perlu dipertimbangkan manfaat dari iridotomi profilaktik.[2,3]

Kesimpulan

Diagnosis dan tata laksana awal glaukoma akut dapat dilakukan oleh dokter di fasilitas kesehatan primer. Penurunan TIO secara cepat merupakan langkah penting yang harus dilakukan dalam tata laksana glaukoma akut. Hal ini sebagian besar dapat diatasi dengan pemberian obat antiglaukoma kombinasi sistemik dan topikal. Pasien dianjurkan untuk segera dirujuk ke dokter mata setelah kondisi akut teratasi.