Sebelumnya, gejala pusing dikategorikan menjadi 4 gambaran, yaitu vertigo, presinkop, disequilibrium, dan nonspesifik. Namun, keempat gambaran ini dianggap memiliki implikasi klinis yang terbatas.

Langkah pertama untuk mengevaluasi pusing adalah meminta pasien untuk mendefinisikan keluhan. Oleh karena gejala biasanya subjektif, definisi mengenai karakteristik (onset, pemicu, durasi) lebih penting daripada deskripsi gejala secara subjektif. TiTrATE (Timing, Trigger, and Targeted Examination) adalah pendekatan diagnostik baru yang dapat membantu menentukan kemungkinan etiologi pusing atau vertigo.[1]

Timing

Tanyakan kapan pusing muncul dan durasi keluhan terjadi. Keluhan yang terjadi dengan durasi dalam menit sampai jam biasanya disebabkan oleh benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), sindrom Meniere, reaksi vasovagal, gangguan cemas, dan migraine. Sedangkan pusing yang menetap dalam beberapa hari sampai beberapa minggu umumnya disebabkan oleh neuritis vestibular, migraine, stroke, gangguan cemas, dan motion sickness. Durasi keluhan yang kronis dapat mengarah ke kemungkinan vestibulopati bilateral atau ataksia serebelar.

Tanyakan juga apakah keluhan bersifat episodik atau konstan.

Triggers

Tanyakan kepada pasien hal-hal yang dapat memicu timbulnya pusing seperti pergerakan dan situasi tertentu. Pusing yang timbul akibat pergerakan kepala yang cepat biasanya disebabkan oleh BPPV.

Pusing yang diakibatkan oleh hipotensi ortostatik dipicu oleh perubahan posisi dari berbaring ke berdiri.

Gejala yang timbul spontan tanpa pemicu dapat mengarahkan kecurigaan pada neuritis vestibular, transient ischemic attack, dan stroke. Sindrom Meniere biasanya disebabkan oleh asupan natrium sedangkan migrain biasanya berkaitan dengan diet, kurang tidur, dan stres.

Vertigo psikogenik cenderung tercetus oleh situasi sosial tertentu atau ketakutan.

Medikamentosa juga berdampak pada 23% kasus pusing pada orang dewasa. Penggunaan 5 macam obat atau lebih berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya pusing.[1]

Targeted Examination

Deskripsi pasien akan keluhan biasanya tidak jelas dan tidak konsisten sehingga pemeriksaan fisik secara cermat diperlukan. Pemeriksaan fisik umum harus berfokus pada sistem vestibular, neurologi, dan kardiovaskular. Pemeriksaan fisik akan dibahas secara lengkap di bawah ini.[1]

Pemeriksaan Fisik pada Keluhan Pusing

Pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan telinga dan saraf dilakukan secara terarah berdasarkan karakteristik gejala yang timbul.

Tes Head-Impulse-Nystagmus-Test of Skew (HINT)

Tes HINT dapat membedakan kemungkinan stroke (etiologi sentral) dari sindrom vestibular akut (etiologi perifer).

1. Head Impulse (Impuls Kepala)

Pemeriksaan ini dilakukan dengan meminta pasien menggerakkan kepala 10° ke kanan dan kiri sementara mata pasien terfiksasi pada satu titik, misalnya hidung dokter.

Pada pusing atau vertigo yang disebabkan etiologi perifer, pasien akan kehilangan fiksasi ketika kepala bergerak ke sisi lesi, sehingga mata akan bergerak menjauhi titik target dan terjadi pergerakan cepat dari kedua mata atau disebut saccade. Sedangkan tidak adanya pergerakan mata mengarah ke etiologi sentral.

Tes impuls kepala dinyatakan positif apabila terjadi saccade yang akan terkoreksi kembali jika kepala digerakkan kembali ke arah titik target. Penyimpangan pandangan mata tanpa disertai saccade yang terkoreksi dianggap sebagai hasil tes yang negatif.

2. Nistagmus

Pada pemeriksaan nistagmus, minta pasien untuk mengikuti jari pemeriksa yang bergerak secara perlahan ke kanan dan kiri. Nistagmus yang bergerak ke satu arah secara cepat dengan gerakan mata ke arah yang menjauhi sisi lesi disebut dengan nistagmus horizontal. Keadaan ini dianggap konsisten dengan vertigo perifer.

Sedangkan, gerakan mata bergantian secara cepat, berputar, vertikal, dan tergantung pada perubahan arah pusat pandangan disebut dengan nistagmus vertikal. Temuan ini menunjukkan vertigo sentral.

3. Tes Skew

Tes skew bertujuan untuk mengevaluasi gangguan pada sentral. Caranya adalah dengan menutup dan membuka mata pasien satu per satu secara bergantian. Sisi mata yang terbuka melihat ke arah titik objek yang tetap. Apabila setelah membuka penutup mata terdapat deviasi vertikal pada mata, maka tes menunjukkan hasil abnormal yang menunjukkan keterlibatan batang otak.[1,2]

Pemeriksaan Tanda Vital

Pemeriksaan tanda vital perlu dilakukan pada semua pasien pusing. Pengukuran tekanan darah pada posisi berdiri dan berbaring dapat mendeteksi hipotensi ortostatik yang sering bermanifestasi sebagai pusing yang postural.

Pemeriksaan Telinga

Pemeriksaan fisik telinga dan otoscopy untuk menilai meatus auditorius dan membran timpani perlu dilakukan untuk menyingkirkan pusing atau ketidakseimbangan akibat penyebab perifer, seperti perforasi membran timpani, otitis media, kolesteatoma, dan otosklerosis.

Hal ini juga berguna untuk mengamati nistagmus sambil memberikan tekanan positif dan negatif pada tragus (Hennebert sign) saat dilakukan manuver valsava atau diberikan suara yang keras (fenomena Tullio). Respons positif ditemukan pada pasien dengan fistula perilimfe, hypermobile stapes, dan terkadang pada penyakit Meniere.[2]

Pemeriksaan Tajam Pendengaran

Timpanometri dan audiometri nada murni dapat membantu mengidentifikasi patologi tertentu, seperti penyakit Meniere, sindrom kanalis superior, labirinitis, atau neuroma akustik.[2]

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis yang meliputi pemeriksaan nervus kranialis, pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis, serta pemeriksaan sistem motorik dan sensorik juga penting untuk menyingkirkan penyebab nonotologis dari ketidakseimbangan.

Manuver Dix-Hallpike

Ada beberapa manuver yang dapat mendeteksi BPPV yang tergantung pada kanal yang terlibat. Manuver Dix-Hallpike digunakan untuk mendiagnosis BPPV posterior yang merupakan manifestasi yang paling umum. Kepala pasien diputar 45° pada bidang horizontal sementara pasien berada dalam posisis duduk.

Kemudian, pasien segera berbaring dengan kepala tergantung di tepi tempat tidur sekitar 30°. Pasien harus tetap membuka mata selama prosedur ini dan pemeriksa menilai ada tidaknya nistagmus. Gerakan mata yang paling sering terjadi adalah nistagmus geotropik torsi optimis yang dihasilkan dari eksitasi kanal semisirkularis posterior.

Amati setidaknya dalam 30 detik sebelum pasien duduk kembali karena onset nistagmus bisa saja tertunda.[1-4]

Tes Romberg

Pada pasien dengan gaya berjalan (gait movement) yang tidak stabil perlu dilakukan evaluasi neuropati perifer dengan tes Romberg.

Minta pasien untuk berdiri selama 30 detik dengan kedua kakinya dengan mata terbuka dan lengan terlipat di dada. Hasil tes positif apabila pasien stabil dengan mata terbuka tetapi ada goyangan tubuh yang meningkat saat mata tertutup. Tes Romberg yang positif umumnya menunjukkan kelainan pada reseptor propriosepsi dan jalurnya, tetapi dapat juga berasal dari defisit vestibular.

Tes Romberg yang dipertajam di mana posisi berdiri pasien adalah heel-to-toe dapat dilakukan untuk mendeteksi defisit vestibular kronis.[1, 2]

Pemeriksaan Laboratorium dan Pencitraan

Sebagian besar pasien dengan keluhan pusing tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan.

Pasien dengan kondisi medis kronis seperti diabetes mellitus mungkin memerlukan pemeriksaan kadar glukosa darah dan elektrolit. Pasien dengan gejala mengarah ke penyakit jantung harus menjalani pemeriksaan elektrokardiografi.

Pencitraan rutin tidak diindikasikan pada semua pasien pusing. Namun, temuan neurologis yang abnormal dan gangguan pendengaran unilateral memerlukan CT scan atau MRI untuk mengevaluasi penyakit serebrovaskular.

Penurunan tajam pendengaran unilateral dengan vertigo yang disertai pencitraan yang normal menunjukkan penyakit Meniere.[1-4]

Penyebab Pusing

Beberapa kondisi yang berkaitan dengan keluhan pusing adalah sebagai berikut:

BPPV

BPPV ditandai dengan episode singkat vertigo yang dipicu oleh perubahan posisi. Kondisi ini dapat diidentifikasi dengan manuver Dix-Hallpike.

Pusing atau vertigo yang diakibatkan oleh BPPV biasanya timbul bertepatan dengan serangan dan biasanya pasien mengalami sakit kepala yang sedang tanpa disabilitas yang signifikan. Episode vertigo pada BPPV berlangsung beberapa detik hingga menit, tetapi dapat bertahan sampai beberapa minggu jika tidak diobati.

Terapi BPPV adalah dengan prosedur reposisi kanalit seperti manuver Epley dengan tingkat keberhasilan 70% pada percobaan pertama. Jika tidak ada perbaikan setelah manuver reposisi dilakukan beberapa kali, penyebab lainnya perlu dipertimbangkan.[1-4]

Vestibular Neuritis

Vestibular neuritis diperkirakan berasal dari infeksi virus. Kondisi ini dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.  Vestibular neuritis dapat menyebabkan manifestasi pusing berputar yang persisten dalam beberapa hari hingga beberapa minggu yang diperparah dengan pergerakan kepala.  Biasanya, pusing bersifat episodik dan tidak berhubungan dengan pemicu apapun.

Pusing dapat disertai dengan mual dan muntah. Pasien akan merasa lebih baik jika berbaring  ke sisi telinga yang sehat. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nistagmus horizontal yang berputar pada arah yang sehat. Pasien memiliki kecenderungan untuk jatuh ke sisi yang terlibat ketika diminta berjalan atau berdiri dengan kedua kaki.[1-4]

Penyakit Meniere

Penyakit Meniere menyebabkan vertigo dan penurunan tajam pendengaran unilateral. Keluhan pusing atau vertigo akibat kondisi ini biasanya berat dan menyebabkan mual, muntah, dan kehilangan kesieimbangan. Gangguan pendengaran juga dapat terjadi selama serangan.[1-4]

Migraine Vestibular

Vertigo episodik pada pasien dengan riwayat sakit kepala migraine mengarah ke kondisi migraine vestibular. Kebanyakan pasien migrain vestibular memiliki hasil pemeriksaan otoneurologis yang normal, bahkan saat serangan. Selama episode pusing, 70% pasien menunjukkan nistagmus yang spontan atau dipicu oleh posisi kepala.

Riwayat keluarga dengan migraine vestibular, mabuk perjalanan saat masa kanak-kanak, serta intoleransi pada diet dan gerakan tertentu dapat membantu menegakkan diagnosis.[1-4]

Insufisiensi Vertebrobasilar

Setiap oklusi dari cabang pembuluh darah ke batang otak, serebelum, telinga bagian dalam dapat menyebabkan vertigo. Pasien biasanya menunjukkan gejala neurologis lain, seperti diplopia, disartria, dan kelemahan ekstremitas. Keluhan ini menunjukkan tanda bahaya pada vertigo yang memerlukan diagnosis dan penatalaksanaan yang segera. MRI otak merupakan baku emas untuk menyingkirkan infark. CT scan kepala mungkin menunjukkan gambaran hiperdens pada arteri basilar yang merupakan tanda yang spesifik.[1,4]

Kesimpulan

Pusing merupakan keluhan yang menjadi tantangan diagnostik bagi dokter mengingat banyak kondisi yang mungkin menyebabkan gejala yang tampak sama. Mengenali karakteristik pusing melalui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dapat membantu menegakkan diagnosis.

Kebanyakan kasus pusing tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium atau radiologi. Pemeriksaan penunjang seperti CT scan kepala dan MRI otak dapat dilakukan apabila ada defisit neurologis, gangguan pendengaran unilateral, atau kelemahan ekstremitas.

 

Direvisi oleh: dr. Ciho Olfriani