Sejak McCabe melaporkan adanya gangguan pendengaran sensorineural akibat mekanisme autoimun pada tahun 1979, peran proses imunologi pada berbagai kelainan telinga dalam mulai diteliti. Banyak penelitian kemudian melaporkan bahwa timbulnya penyakit Meniere melibatkan  sistem imun.

Pada penderita penyakit Meniere ditemukan autoantibodi protein Raf-1 dalam labirin membranosa, peningkatan kompleks imun IgG pada sakus endolimfatikus, respon autoimun terhadap kolagen tipe II, dan inflamasi fokal dengan invasi intraepitelial yang disebabkan oleh sel mononuklear. Fenomena ini selanjutnya dikenal sebagai endolymphatic sacitis.

Kortikosteroid memiliki efek antiinflamasi, modulasi sistem imun, dan kemampuan mengatur keseimbangan cairan telinga bagian dalam. Aliran darah koklea juga dipengaruhi oleh aplikasi kortikosteroid topikal. Maka dari itu, penggunaan kortikosteroid dinilai dapat bermanfaat bagi penderita penyakit Meniere.[4–6,13]

Injeksi Steroid Intratimpani pada Penyakit Meniere

Kortikosteroid, khususnya dexamethasone, bersifat lipofilik dan memiliki berat molekul yang rendah sehingga mudah terbawa masuk ke telinga dalam dan selanjutnya berikatan dengan reseptor glukokortikoid. Akan tetapi, mekanisme kerja injeksi steroid intratimpani belum sepenuhnya dipahami.

Kortikosteroid diperkirakan berpengaruh dalam homeostasis ion dan regulasi cairan intra-ekstraseluler dengan menstabilisasi endotel pembuluh darah dan meningkatkan aliran darah koklea melalui efek antiinflamasi.

Studi pada hewan menunjukkan bahwa kortikosteroid menginduksi upregulation sitokin inflamasi dan gen homeostasis ion pada telinga dalam. Kortikosteroid  juga ditemukan berhubungan dengan aquaporin yang berperan dalam reabsorpsi cairan pada telinga dalam. Hal ini diharapkan dapat mengurangi gejala akibat hidrops endolimfatik.[4,5,7]

Di antara sediaan steroid yang ada di pasaran, methylprednisolone dinilai memiliki kemampuan lebih baik daripada dexamethasone dalam mengontrol penyakit Meniere karena dapat menembus tingkap bulat koklea lebih baik.

Studi pada hewan mendapatkan kadar methylprednisolone lebih tinggi daripada dexamethasone pada endolimfe. Sementara pada manusia, kadar methylprednisolone ditemukan lebih tinggi daripada dexamethasone di perilimfe dengan kemampuan ikatan terhadap reseptor mineralokortikoid yang lebih kuat. Akan tetapi, belum tersedia cukup literatur yang membandingkan kedua jenis steroid tersebut.[4,7]

Pertimbangan Pemberian Injeksi Steroid Intratimpani pada Penyakit Meniere

Pemberian obat secara intratimpani memiliki keuntungan berupa konsentrasi yang tinggi pada organ target (telinga dalam) dengan kadar obat yang lebih rendah pada sistemik. Dengan ini diharapkan efek samping sistemik seperti imunosupresi, Cushing syndrome, osteoporosis, dan diabetes, dapat dihindari.

Injeksi steroid intratimpani tetap memiliki komplikasi, tetapi umumnya ringan dan dapat ditoleransi dengan baik. Potensi komplikasi injeksi intratimpani adalah gangguan keseimbangan (dapat berupa vertigo atau keluhan lain), tinnitus, rasa terbakar, perforasi membran timpani (3–38%), infeksi seperti otitis media (7%), dan nyeri atau rasa tidak nyaman di area tindakan.[3,4–6,8]

Bukti Ilmiah Efikasi Injeksi Steroid Intratimpani pada Penanganan Penyakit Meniere

Terdapat beberapa studi mengenai efikasi injeksi steroid intratimpani untuk menangani penyakit Meniere. Sebuah studi mencoba mengevaluasi luaran fungsi pendengaran, tinnitus, dan vertigo pada pasien dengan penyakit Meniere yang mendapat methylprednisolone intratimpani.

Hasil studi yang melibatkan 151 pasien ini menunjukkan sekitar 98,6% perbaikan kontrol vertigo, 74% perbaikan fungsi pendengaran, dan 29% perbaikan tinnitus. Komplikasi yang ditemukan pada studi meliputi penurunan pendengaran pada 3 pasien, tetapi tidak ditemukan komplikasi berat lainnya. Sebagian hanya merasakan nyeri atau vertigo yang membaik dengan penanganan sederhana.[9]

Molnar et al. melakukan studi eksperimental menggunakan injeksi dexamethasone intratimpani yang melibatkan 105 pasien dengan penyakit Meniere. Dalam studi ini, ditemukan bahwa sekitar 68,6% tidak mengalami perburukan lebih lanjut pada fungsi pendengaran, dan 12% mengalami perbaikan fungsi pendengaran setelah perlakuan. Analisis statistik menunjukkan hubungan bermakna antara injeksi dexamethasone intratimpani dengan perbaikan fungsi pendengaran odds ratio (OR)=2,75.[5]

Aspek Keamanan Injeksi Kortikosteroid Intratimpani

Keamanan injeksi kortikosteroid intratimpani terhadap telinga diuji pada studi eksperimental dengan tikus Belanda yang dilakukan Topcuoglu et al. Studi membandingkan injeksi intratimpani dengan dexamethasone 2 mg/ml dan 4 mg/ml.

Hasil studi tidak menemukan perbedaan kelainan yang bermakna pada telinga dalam dari kedua sediaan berdasarkan pemeriksaan elektrofisiologi telinga dengan auditory brainstem response (ABR) dan otoacoustic emission (OAE). Selain itu, tidak terdapat perubahan pada organ Corti dan bagian lain telinga dalam pada pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron.[10]

Cara Pemberian Injeksi Steroid Intratimpani

Terkait cara pemberian, sebuah studi serial kasus prospektif yang melibatkan 106 penderita penyakit Meniere membandingkan 2 prosedur aplikasi steroid ke intratimpani. Kelompok pertama mendapat dosis tunggal dexamethasone 10 mg/ml dan diulang hanya bila keluhan belum terkontrol. Kelompok kedua mendapat dosis inisial dexamethasone 10 mg/ml sebanyak 4 kali injeksi dalam rentang 4 minggu dan diulang dengan dosis tunggal bila keluhan vertigo belum terkontrol.

Rerata  jumlah injeksi yang dibutuhkan pada kelompok pertama adalah 3; sementara pada kelompok kedua adalah 8. Pada studi, kelompok kedua memiliki angka kesintasan yang lebih tinggi yaitu 5% dibanding kelompok pertama meski tidak berbeda signifikan secara statistik. Penelitian ini juga tidak menemukan komplikasi berat seperti gangguan pendengaran, perforasi membran timpani, ataupun komplikasi lainnya.[1]

Injeksi Kortikosteroid Intratimpani VS Modalitas Lain

Sebuah studi perbandingan mengenai efek penggunaan injeksi intratimpani kortikosteroid dan betahistine dengan betahistine saja terhadap serangan vertigo pada pasien dengan penyakit Meniere.

Masing-masing kelompok terdiri dari 35 pasien dengan penyakit Meniere. Luaran jangka panjang pada kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan. Penambahan injeksi kortikosteroid intratimpani pada penggunaan betahistine tidak mengurangi frekuensi serangan vertigo.[2]

Lee et al. melakukan studi meta-analisis dengan total 332 pasien penyakit Meniere unilateral dari 5 studi (3 menggunakan methylprednisolone dan 2 penelitian menggunakan dexamethasone). Studi membandingkan injeksi steroid dengan gentamicin intratimpani. Hasil studi menunjukkan injeksi steroid intratimpani memiliki efek kontrol vertigo yang sebanding dengan gentamicin, dengan luaran fungsi pendengaran yang lebih baik dibandingkan gentamicin.[7]

Prosedur Injeksi Steroid Intratimpani

Pemberian steroid intratimpani dapat melalui 3 jalur, yaitu:

• Injeksi langsung
• Pipa ventilasi
• Penggunaan kateter perfusi[2,5,6,12]

Injeksi langsung dianjurkan bila tidak diperlukan pengulangan tindakan. Bila tindakan mungkin akan dilakukan lebih dari 1 kali, pemasangan pipa ventilasi atau kateter lebih dianjurkan untuk menghemat waktu tindakan dan demi kenyamanan pasien.[2,5,6,12]

Prosedur injeksi intratimpani secara langsung:

• Prosedur menggunakan mikroskop atau endoskopi, pasien posisi supinasi dengan kepala dimiringkan 45 derajat ke arah telinga sehat
• Anestesi dapat menggunakan semprot lidocaine 10%
• Infiltrasi obat dilakukan dengan jarum spinal ukuran 22 atau 25, kemudian dilakukan miringotomi atau injeksi pada kuadran anterosuperior dari membran timpani
• Dianjurkan untuk menghangatkan sediaan kortikosteroid terlebih dahulu sebelum digunakan untuk mencegah iritasi suhu pada telinga saat aplikasi. Hal ini dilakukan dengan meminta pasien menggenggam ampul obat yang akan digunakan selama 5 menit
• Setelah injeksi dilakukan, posisi pasien dipertahankan selama 30–40 menit dan minta pasien untuk tidak berbicara atau menelan untuk menjaga obat tetap di telinga tengah[2,6,12]

Jenis kortikosteroid yang direkomendasikan untuk injeksi intratimpani untuk penyakit Meniere adalah methylprednisolone dan dexamethasone. Methylprednisolone dilaporkan dapat mencapai telinga dalam paling cepat, yaitu dalam 2 jam dan mencapai konsentrasi maksimum dalam 6 jam.

Sediaan kortikosteroid yang dapat dipertimbangkan adalah dexamethasone dengan dosis 4 mg/ml sebanyak 3 kali dengan rentang 3 hari tiap pemberian. Untuk methylprednisolone, dapat digunakan dosis 62,5 mg/ml sebanyak 3 kali dengan jarak 1 minggu tiap aplikasinya.[2,6,12]

Kesimpulan

Penyakit Meniere merupakan kelainan telinga dalam yang memiliki karakteristik berupa vertigo episodik, gangguan pendengaran sensorineural, dan tinnitus. Hingga saat ini belum terdapat konsensus tata laksana penyakit Meniere. Namun, telah tersedia beberapa pilihan modalitas untuk mengontrol keluhan yang ditimbulkan penyakit Meniere, salah satunya adalah injeksi steroid intratimpani.

Meski masih menjadi perdebatan, terdapat bukti ilmiah terbatas yang menunjukkan bahwa injeksi steroid intratimpani bermanfaat dalam mengendalikan penyakit Meniere. Injeksi steroid intratimpani sebagai antiinflamasi dapat dipertimbangkan bila tata laksana lini pertama gagal mengatasi keluhan.

Kortikosteroid yang dapat digunakan adalah dexamethasone atau methylprednisolone. Sediaan kortikosteroid dapat diinjeksikan secara langsung, maupun menggunakan pipa ventilasi atau kateter (jika direncanakan injeksi berulang). Hingga kini belum ada konsensus terkait dosis, interval, dan frekuensi pemberian steroid intratimpani untuk penyakit Meniere.

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli