Patogenesis di Balik Terjadinya Manifestasi Neurologis Infeksi COVID-19

Kerusakan pada sistem saraf akibat infeksi coronavirus dapat terjadi melalui beberapa kemungkinan. Pertama, melalui kerusakan akibat infeksi langsung pada sistem saraf pusat (SSP). Protein dan material genetik virus corona dapat ditemukan pada sampel jaringan SSP (jaringan otak dan cairan serebrospinal) sehingga virus diketahui dapat menyerang SSP dan menyebabkan kerusakan secara langsung pada jaringan.[3]

Coronavirus dapat masuk ke sistem saraf melalui sirkulasi darah melalui blood brain barrier (BBB). Invasi virus terhadap sistem saraf akan menyebabkan kelainan berupa ensefalitis viral, infectious toxic encephalopathy, atau acute cerebrovascular disease yang akan menimbulkan manifestasi-manifestasi klinis yang sudah disebutkan sebelumnya.[4]

Kedua, virus dapat bermigrasi dari ujung saraf motorik/sensorik secara anterograde atau retrograde neural transport. Virus corona dapat masuk ke otak melalui traktus olfaktorius.[5]

Ketiga, kerusakan SSP terjadi akibat hipoksia. Virus corona menyerang jaringan paru-paru dan menyebabkan eksudasi alveolar dan interstitial dari jaringan paru. Hal ini menyebabkan penurunan pertukaran udara dan terjadi hipoksia. Hipoksia pada CNS menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob. Peningkatan asam menyebabkan vasodilatasi dan edema sel otak  yang akan menyebabkan nyeri kepala dan penurunan kesadaran.[4]

Keempat, kerusakan CNS akibat infeksi virus dapat dimediasi oleh reaksi sistem imun.[6] Pada kasus SARS dan COVID-19, sering terjadi gagal organ multipel akibat SIRS. Virus neurotropik dapat mengaktivasi sel glia dan meningkatkan produksi IL-6, yang berperan dalam cytokine storm.[4]

Kelima, infeksi melalui angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2). Reseptor ACE2 merupakan target dari mekanisme infeksi coronavirus. Dengan berikatan dengan ACE2, virus menyebabkan peningkatan tekanan darah dan peningkatan resiko terjadinya stroke hemoragik. Virus juga dapat merusak BBB apabila berinteraksi dengan ACE2 pada endotel kapiler pembuluh darah otak.[4]

Berbagai Manifestasi Klinis Neurologis pada Infeksi COVID-19

Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Mao et al. menunjukan adanya manifestasi neurologi pada pasien yang dirawat dengan COVID-19. Selain gejala klinis yang umum didapatkan berhubungan dengan gejala sistemik atau gejala respiratori seperti demam (43,8% saat masuk Rumah Sakit, 88,7% saat dirawat) dan batuk (67,8%) juga ditemukan beberapa manifestasi klinis yang berhubungan dengan sistem neurologis.[7,8]

Ditemukan sebesar 36,4% pasien dengan COVID-19 memiliki gejala neurologis seperti nyeri kepala, gangguan kesadaran, parestesia, dan lainnya. Gejala klinis dari neurologis pada COVID-19 terbagi menjadi gejala yang berhubungan dengan sistem saraf pusat, sistem saraf perifer, dan sistem muskuloskeletal.[7]

Pasien dengan COVID-19 mengalami gejala SSP, seperti dizziness (16,8%), nyeri kepala (13,1%), gangguan kesadaran (7,5%), acute cerebrovascular disease (stroke iskemik dan hemoragik) (2,8%), ataxia (0,5%), dan kejang (0,5%). Gejala sistem saraf perifer yang dialami pasien dengan COVID-19 adalah gangguan indra pengecap (5,6%), penciuman (5,1%), penglihatan (1,4%), dan nyeri neurogenik (2,3%).[7]

Sebanyak 10,7% pasien dengan COVID-19 mengalami kerusakan pada sistem muskuloskeletal. Secara keseluruhan, manifestasi klinis neurologis lebih sering muncul pada pasien dengan infeksi berat dibandingkan dengan infeksi COVID-19 ringan (45,5% vs. 30,2%, P = 0,02).[7]

Bukti Definitif Keterlibatan Sistem Saraf pada Pasien COVID-19

Secara definitif, keterlibatan sistem saraf pada COVID-19 dapat ditetapkan jika dengan penelitian didapatkan virus pada CSF atau virus pada biopsi jaringan otak. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian dengan pungsi lumbal dan otopsi dari pasien dengan COVID-19.[7]

Selama periode pandemi COVID-19 dengan jumlah kasus yang tinggi, pemeriksan penunjang seperti magnetic resonance imaging (MRI) dan prosedur diagnostik seperti pungsi lumbal dan electromyography (EMG) cenderung dihindari dalam penelitian skala besar untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi. Namun, dari beberapa laporan kasus, didapatkan hasil pemeriksaan penunjang ini, terutama pada pasien dengan manifestasi klinis neurologis.[7]

Sebuah laporan kasus oleh Duong L et al melaporkan pasien dengan  COVID-19 dengan meningoensefalitis yang mengalami gejala infeksi CNS tanpa gejala gagal nafas. Wanita berusia 41 tahun dengan riwayat diabetes datang ke instalasi gawat darurat (IGD) dengan keluhan nyeri kepala, demam, dan kejang tanpa riwayat kejang sebelumnya. [9]

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tanda-tanda infeksi CNS (kesadaran letargis, kaku kuduk (+), dan fotofobia) tanpa gejala yang berhubungan dengan sistem pernafasan (laju napas normal, saturasi O2 99% dengan nasal kanul  2L/menit). Setelah dilakukan pungsi lumbal, hasil cerebrospinal fluid (CSF) dianalisa dan didapatkan 70sel/uL leukosit, 100% limfosit, protein 100 mg/dL, glukosa 120 mg/dL (Gulda Darah Sewaktu 200mg/dL). Pasien didiagnosis awal sebagai viral meningitis.[9]

Setelah tiga hari perawatan, pasien mengalami perburukan kesadaran. Tes COVID-19 yang dilakukan sebelumnya didapatkan hasil positif. Keadaan umum pasien membaik pada hari ke-5. Dapat disimpulkan pasien mengalami infeksi COVID-19 dengan meningoensefalitis tanpa gejala sistem pernapasan.[9]

Pemeriksaan Penunjang Pasien dengan Kasus COVID-19

Jika dibandingkan antara pasien COVID-19 dengan gejala neurologis dengan pasien COVID-19 tanpa gejala neurologis, didapatkan perbedaan hasil pemeriksaan penunjang. Pada pasien dengan gejala SSP, didapatkan angka hitung limfosit dan platelet yang lebih rendah dan angka blood urea nitrogen (BUN) yang lebih tinggi.[12]

Jika dibandingkan antara kelompok pasien dengan COVID-19 berat atau ringan dengan gejala SSP, didapatkan parameter hasil laboratorium yang lebih buruk, berupa angka limfosit dan platelet yang lebih rendah serta angka BUN yang lebih tinggi.[7]

Pada pasien dengan gejala sistem saraf perifer, tidak didapatkan perbedaan signifikan antara pasien dengan dan tanpa gejala. Pada pasien dengan kerusakan muskuloskeletal, didapatkan angka creatinine kinase yang lebih tinggi dibandingkan kelompok tanpa gejala. Pasien dengan kerusakan otot berhubungan dengan angka kerusakan multiorgan yang lebih tinggi, dilihat dari angka SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase), SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase), dan LDH (L-lactate dehydrogenase), BUN, dan creatinine serum yang lebih tinggi.[7]

Manajemen Pasien COVID-19 Manifestasi Klinis Neurologi

Pada saat ini, masih belum ada obat definitif untuk mengobati COVID-19 dan vaksin masih belum tersedia. Tatalaksana ditekankan pada terapi suportif terhadap gejala dan mencegah terjadinya gagal nafas. Belum terdapat guidelines tatalaksana khusus untuk COVID-19 dengan gejala klinis, oleh sebab itu, tatalaksana terhadap gejala neurologis kembali lagi ditekankan pada terapi suportif terhadap kemungkinan proses patologis yang dialami pasien.[5,6]

Sebuah penelitian expert opinion oleh Zhou, et al. berbagi pengalaman dalam menghadapi gejala neurologis pada kasus COVID-19. Dari pelaporannya, perlu penilaian lebih ketat terhadap gejala neurologis terutama apabila dengan jumlah limfosit rendah, apabila ditemukan, pertimbangkan CT-scan paru dan tes SARS-CoV-2. Pada pasien dengan peningkatan D-dimer lebih dari 4 kali batas normal, perlu diberikan antikoagulan. Sering terjadi hiperkapnia dari retensi PCO₂ pada kasus COVID-19, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan gas darah secara berkala.[6]

Kesimpulan

Pemahaman patogenesis manifestasi klinis neurologis dari infeksi COVID-19 masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Saat ini, diperkirakan mekanisme infeksi dan gejala neurologis pada COVID-19 terjadi seperti pada infeksi MERS-CoV dan SARS-CoV, melihat keserupaan struktur virus dan susunan genetiknya. Coronavirus dapat menginfeksi sistem saraf secara hematogen melalui blood brain barrier atau secara retrograde melalui saraf traktus olfaktorius.

Kerusakan pada sistem saraf, terutama sistem saraf pusat pada COVID-19 dapat disebabkan akibat hipoksia, respon imun terhadap infeksi, atau akibat infeksi virus langsung pada jaringan otak. Dari data yang ada, ditemukan sebesar 36.4% dari pasien COVID-19 memiliki gejala neurologis. Gejala neurologis dari pasien COVID-19 pada umumnya hanya berupa gejala ringan seperti nyeri kepala, dizziness, dan penurunan kemampuan penciuman dan pengecap.

Gejala yang lebih mengkhawatirkan, tetapai lebih jarang dialami, seperti penurunan kesadaran, cerebrovascular disease, ataxia, dan kejang juga dapat terjadi. Perlu diingat bahwa pasien dengan gejala neurologis cenderung memiliki klinis dan prognosis yang lebih buruk.

Diharapkan dengan artikel ini klinisi memiliki sudut pandang baru dalam menghadapi pandemi COVID-19 yang masih berlanjut saat ini. Pasien dengan manifestasi klinis neurologis perlu dilakukan analisa dan upaya diagnosa lebih cepat dalam tatalaksana pasien COVID-19 dengan gejala neurologis. Selain itu, pada pasien dengan COVID-19 perlu dilakukan pemeriksaan neurologis dan kecurigaan lebih terhadap kemungkinan terjadinya komplikasi-komplikasi yang dapat membahayakan nyawa seperti meningoensefalitis.