Latar Belakang: Waktu optimal untuk inisiasi terapi pengganti ginjal, atau renal replacement therapy (RRT), masih diperdebatkan. Banyak artikel di bidang ini melakukan percobaan yang tidak didasarkan pada cedera ginjal akut. Keamanan strategi watchful waiting masih belum didiskusikan sepenuhnya dan kriteria inisiasi RRT dini masih bervariasi di antara studi yang ada. Dampak inisiasi dini RRT pada populasi cedera ginjal akut, atau acute kidney injury (AKI), dengan kadar plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) yang tinggi masih belum diperiksa.

Metode: Sejalan dengan pedoman PRISMA, kami melakukan pencarian sistematis uji acak terkontrol (RCT) pada database PubMEd, Embase, dan Cochrane. Percobaan-percobaan yang tidak dilakukan pada populasi AKI dieksklusi. Studi ini mengekstraksi data karakteristik, luaran primer (mortalitas semua sebab), dan luaran sekunder yang berkaitan (durasi penggunaan ventilasi mekanis), lama rawat inap, durasi RRT, dan lama perawatan di ruang rawat intensif (ICU). Luaran tersebut dibandingkan di antara grup RRT dini/early dan RRT tertunda/late dengan cara melakukan estimasi pooled odds ratio (OR) untuk luaran biner/dikotomi dan weighted mean difference untuk luaran kontinu. Studi prospektif juga turut diperiksa dan dianalisis dengan metode yang sama.

Hasil: Sembilan RCT yang mencakup 1.938 pasien diikutsertakan dalam studi ini. RRT dini tidak memberikan manfaat kesintasan yang signifikan (pooled OR 0,88; 95% konfidens interval [CI] 0,62-1,27). Akan tetapi, grup RRT dini menunjukkan durasi hari ventilasi mekanis (VM) yang lebih singkat secara signifikan (pooled mean difference -3,98 hari; 95% CI -7,81 hingga -0,15 hari). Analisis subgrup menunjukkan bahwa luaran terhadap durasi penggunaan RRT lebih singkat pada grup RRT dini pada RCT populasi bedah (P= 0,001) maupun pada RCT populasi AKI dengan kadar plasma NGAL yang tinggi (P=0,031). Selain itu, enam dari sembilan RCT yang dipilih untuk memeriksa keamanan dari strategi watchful waiting menunjukkan bahwa tidak ada perbedaaan signifikan pada luaran primer maupun sekunder di antara grup RRT dini dan RRT tertunda.

Kesimpulan: Secara keseluruhan, inisiasi dini RRT tidak memberikan manfaat survival namun, mungkin bermanfaat untuk penurunan durasi hari penggunaan VM. Inisiasi dini RRT tampaknya memberikan manfaat pengurangan durasi penggunaan VM atau RRT support pada populasi bedah maupun pada pasien AKI dengan kadar plasma NGAL yang tinggi. Berdasarkan indikasi konvensional untuk inisiasi RRT, strategi watchful waiting masih aman menurut basis luaran primer dan sekunder.

Ulasan Alomedika

Cedera ginjal akut (AKI) merupakan masalah umum yang ditemukan pada pasien sakit kritis. Data penelitian menunjukkan bahwa tingkat mortalitas pada populasi AKI mencapai 24%, di mana 19% dari populasi AKI dengan sakit kritis membutuhkan RRT.

Dalam dua dekade terakhir, waktu optimal untuk memulai (inisiasi) RRT (dini atau tertunda) termasuk manfaat kesintasan masih menjadi topik debat terutama setelah hasil percobaan AKIKI dan ELAIN dipublikasi pada tahun 2016. Selain itu, masih kurang data penelitian yang memeriksa dampak strategi watchful waiting (yang menggunakan indikasi konvensional) dalam memulai renal replacement therapy (RRT) pada populasi pasien AKI termasuk yang memanfaatkan penanda AKI terkini seperti NGAL.

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan dampak/efek strategi watchful waiting vs inisiasi dini RRT pada populasi pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut (yang menggunakan penanda NGAL).

Ulasan Metode Penelitian

Para peneliti melakukan pencarian sistematis pada RCT yang berhubungan dengan topik pada database PubMed, Embase, dan Cochrane menurut pedoman Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ( PRISMA) dari Januari 2000 hingga Maret 2019. Studi yang tidak mencakup populasi AKI atau tidak mencantumkan informasi yang cukup, dan bukan populasi pasien dewasa disingkirkan dari pencarian.

Data karakteristik studi, definisi AKI, jumlah pasien, populasi pasien (bedah atau medis atau campuran), modalitas RRT yang dipakai, kriteria enrollment yang menggunakan NGAL, luaran primer (mortalitas dari semua penyebab), dan luaran sekunder yang berkaitan [durasi hari penggunaan ventilasi mekanis (VM)], lama rawat inap, durasi hari RRT support, dan lama perawatan di rawat intensif (ICU) diekstraksi dan dianalisis.

Analisis membandingkan luaran di antara grup RRT dini dengan RRT tertunda (watchful waiting strategy) dengan cara melakukan estimasi pooled odds ratio (OR) untuk luaran biner/dikotomi dan weighted mean difference untuk luaran kontinu. Percobaan prospektif juga turut diperiksa dan dianalisis dengan metode yang sama.

Penilaian risiko bias pada data RCT yang dikumpulkan dinilai dengan menggunakan Cochrane Collaborations’s tool. Kualitas bukti untuk luaran primer dan sekunder dari meta analisis ini diperiksa dengan menggunakan metode Grading of Recommendations Assessment, Development dan Evaluation (GRADE) Working Group. Heterogenitas antarstudi dinilai dengan tes I². Bias publikasi diperiksa dengan menerapkan funnel plots.

Ulasan Hasil Penelitian

Setelah mengeluarkan studi yang tidak termasuk dalam kriteria inklusi, didapatkan sembilan RCT, 10 studi kohort prospektif, dan 1 analisis post hoc percobaan AKIKI. Meskipun demikian, analisis penelitian ini berfokus pada 9 data RCT dengan total 1938 pasien. Secara keseluruhan 6 dari 9 RCT merupakan RCT dengan populasi campuran ( pasien bedah dan medis yang sakit kritis), dua RCT pada populasi bedah saja dan satu RCT pada pasien dengan syok sepsis (medis). Modalitas RRT dan definisi AKI bervariasi di antara studi-studi yang diikutsertakan.

Untuk luaran primer, inisiasi dini (early) RRT tidak memberikan manfaat survival yang signifikan (pooled OR 0,88; 95% konfidens interval [CI] 0,62-1,27). Periode observasi mortalitas bervariasi di antara 9 RCT yang dinilai. Hasil tersebut tidak berubah pada meta analisis kumulatif.

Pada luaran sekunder, hasil analisis tidak menunjukkan perbedaan/manfaat bermakna pada lama rawat inap di ICU (pooled mean difference 0,09 hari, 95% CI 1,01-1,19 hari), lama rawat inap rumah sakit ( -1,76 hari; 95% CI -3,77 hingga 0,25 hari). Namun, grup RRT dini menunjukkan durasi hari penggunaan/support VM yang lebih singkat (pooled mean difference -3,98 hari; 95% CI -7,81 hingga -0,15 hari). Analisis subgrup menunjukkan bahwa luaran terhadap durasi penggunaan RRT lebih singkat pada grup RRT dini pada RCT populasi bedah (P= 0,001) maupun pada RCT populasi AKI dengan kadar plasma NGAL yang tinggi (P=0,031). Selain itu, enam dari sembilan RCT yang dipilih untuk memeriksa keamanan dari strategi watchful waiting menunjukkan bahwa tidak ada perbedaaan signifikan pada luaran primer maupun sekunder di antara grup RRT dini dan RRT tertunda.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini terletak pada inklusi dari tiga data RCT terkini, termasuk penggunaan kriteria AKI yang digunakan saat ini, penerapan metode PRISMA saat pencarian data, penilaian luaran secara menyeluruh termasuk melakukan  alpha error correction serta fakta bahwa penelitian ini merupakan studi pertama yang melakukan analisis subgrup yang membandingkan dampak dari strategi watchful waiting terhadap inisiasi dini RRT pada populasi pasien AKI dengan kadar plasma tinggi NGAL.

Limitasi Penelitian

Penelitian ini mempunyai sejumlah keterbatasan. Pertama, heterogenitas yang cukup signifikan antar studi yang dibandingkan. Kedua, ada satu penelitian yang memiliki ukuran sampel tidak adekuat yang dimasukkan pada analisis. Hal tersebut berkontribusi pada perubahan hasil analisis awal setelah aplha error correction diterapkan. Kedua hal diatas amat berpotensi untuk memengaruhi bias pada hasil akhir analisis. Limitasi tersebut turut menyarankan pula masih dibutuhkan data RCT tambahan dengan metode yang baik untuk menyediakan jawaban definitif tentang waktu optimal inisiasi RRT pada pasien AKI.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Data penelitian ini dapat dimanfaatkan di Indonesia. Strategi watchful waiting atau RRT yang ditunda bertumpu pada indikasi konvensional (seperti uremia, hiperkalemia, severe fluid overload, asidosis metabolik) terbukti masih aman diterapkan pada populasi pasien sakit kritis yang mengalami AKI. Selain itu, penerapan watchful waiting RRT dapat berkontribusi pada efisiensi biaya medis di mana hal tersebut masih menjadi salah satu faktor dominan pada penatalaksanaan pasien AKI di Indonesia. Meskipun demikian, penggunaan penanda NGAL untuk tata laksana AKI di Indonesia belum dapat digunakan karena belum tersedia.