Untuk pencegahan eksaserbasi asthma berat dan sedang-berat, penggunaan inhaler kombinasi kortikosteroid (ICS) dengan long-acting-beta2-agonist (LABA) sebagai rumatan dan reliever (SMART) menempati peringkat tertinggi untuk efikasi. Penggunaan ICS/LABA seperlunya atau short-acting beta 2 agonist (SABA) tampaknya serupa dengan penggunaan ICS dosis rendah dan lebih superior daripada SABA atau LABA seperlunya untuk pencegahan eksaserbasi asthma berat dan sedang-berat.

Dalam hal fungsi paru (FEV₁), penggunaan ICS dosis rendah/LABA menempati peringkat tertinggi. ICS/LABA seperlunya lebih inferior daripada penggunaan reguler ICS dosis rendah tetapi masih lebih superior jika dibanding plasebo. ICS dosis tinggi menunjukkan efek superior terhadap skor asthma control questionnaire (ACQ), sedangkan ICS/LABA seperlunya dan SABA atau LABA seperlunya menunjukkan peringkat yang lebih rendah pada p-rankogram jika dibandingkan dengan penggunaan reguler ICS dosis rendah.

ICS dengan LABA atau SABA seperlunya masih lebih efektif daripada penggunaan reguler ICS dosis yang sama dalam mencegah eksaserbasi asthma derajat ringan hingga sedang. Penggunaan ICS seperlunya menunjukkan sejumlah kekurangan baik dalam hal meningkatkan fungsi paru maupun dalam mengontrol gejala asthma.

Ulasan Alomedika

Hingga tahun 2018, pedoman Global Initiative for Asthma (GINA) masih merekomendasikan bahwa asthma ringan bisa dikontrol dengan menggunakan obat reliever (seperti SABA) atau ICS dosis rendah saja. Akan tetapi, di tahun 2019 GINA melakukan revisi bahwa penggunaan SABA tunggal seperlunya saja tidak lagi direkomendasikan karena isu keselamatan. Sehubungan dengan hal itu pula, beberapa studi melaporkan bahwa penggunaan ICS plus LABA seperlunya menunjukkan luaran yang lebih superior jika dibandingkan dengan SABA seperlunya. Namun, ada hal yang menarik, studi memperlihatkan bahwa penggunaan ICS plus LABA seperlunya menghasilkan luaran yang non-inferior jika dibandingkan dengan penggunaan reguler ICS dalam mengurangi eksaserbasi. Hasil ini berkontribusi pada perubahan strategi penanganan asthma ringan.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini melakukan tinjauan sistematik dan meta analisis jaringan menurut pedoman PRISMA  terhadap data uji klinis yang mengulas mengenai perbandingan efikasi antar inhaler pada asthma derajat ringan hingga sedang. Sumber basis data RCT yang digunakan ialah PubMed, Embase, dan Cochrane dengan tanggal publikasi antara Januari 2014 hingga Januari 2022. Adapun RCT yang diikutsertakan ialah RCT yang memeriksa efek jangka panjang (>24 minggu) dengan usia pasien di atas 5 tahun.

Jenis inhaler tidak dibatasi sepanjang dosisnya masih masuk dalam rekomendasi GINA. Luaran studi yang dinilai meliputi eksaserbasi asthma, perubahan pada FEV₁, dan skor ACQ (Asthma Control Questionnaire). Meta analisis ini menerapkan random-effects model sebagai framework untuk menghitung perbandingan efek. Peringkat intervensi dihitung menurut P-score berdasarkan point estimates and standard errors. Heterogenitas dinilai dengan statistik Q. Tes statistik dilakukan dengan netmeta package dari R software versi 4.0.4.

Kategori terapi ICS/LABA atau ICS/SABA seperlunya didefinisikan sebagai penggunaan intermiten ICS dengan LABA atau SABA tanpa kontroler secara reguler, sedangkan kategori lainnya dibedakan menurut dosis ICS yang ekuivalen dengan pedoman GINA (low, medium, high dose ICS). Kategori SMART didefinisikan sebagai penggunaan ICS/LABA baik untuk terapi rumatan maupun reliever.

Ulasan Hasil Penelitian

Pencarian data RCT yang relevan dan memenuhi kriteria membuahkan 29 RCT yang mencakup 43.515 pasien dan 12 jenis terapi inhaler. Rerata umur pasien berkisar dari 30 sampai 40 tahun; rerata predicted FEV₁ ialah 88,2% dan skor ACQ 1,33.

Peringkat Efikasi Inhaler:

Peringkat efikasi terapi inhaler disusun menurut p-rankogram. Terapi inhaler SMART menempati peringkat tertinggi baik untuk pencegahan eksaserbasi asthma berat dan sedang-berat. Penggunaan ICS/LABA seperlunya atau SABA tampaknya serupa dengan penggunaan ICS dosis rendah dan lebih superior daripada SABA atau LABA seperlunya untuk pencegahan eksaserbasi asthma berat dan sedang-berat.

ICS dosis medium atau tinggi tidak menunjukkan superioritas atas ICS dosis rendah dalam pencegahan eksaserbasi terlepas dari derajat keparahan asthma. SABA atau LABA seperlunya menduduki posisi peringkat terendah untuk pencegahan eksaserbasi baik untuk asthma berat maupun sedang-berat. Estimasi heterogenitas antar studi rendah.

Dalam hal perubahan FEV₁, penggunaan ICS dosis rendah dan LABA menempati peringkat tertinggi. ICS/LABA seperlunya lebih inferior daripada penggunaan reguler ICS dosis rendah tetapi masih lebih superior jika dibanding plasebo. Estimasi heterogenitas antar studi rendah.

ICS dosis tinggi menunjukkan efek superior terhadap skor asthma control questionnaire (ACQ), sedangkan ICS/LABA seperlunya dan SABA atau LABA seperlunya menunjukkan peringkat yang lebih rendah jika dibandingkan dengan penggunaan reguler ICS dosis rendah. Estimasi heterogenitas antar studi rendah.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini menerapkan metode meta analisis jaringan dengan pedoman PRISMA, serta turut melakukan penilaian risiko bias dan heterogenitas antar studi termasuk penilaian inkonsistensi antar desain uji klinis yang dibandingkan. Meta analisis ini juga mengevaluasi efek terapi inhaler pada asthma ringan hingga sedang yang amat krusial untuk assumption of transitivity.

Jika dibandingkan dengan meta analisis sebelumnya, jumlah studi yang diikutsertakan untuk analisis lebih banyak. Selain itu, luaran yang diuji pun lebih menyeluruh, meliputi eksaserbasi, perubahan fungsi paru, dan skor ACQ.

Limitasi Penelitian

Limitasi penelitian salah satunya adalah belum menilai profil keselamatan akibat data yang terbatas. Selain itu, karena studi ini fokus pada pasien asthma derajat ringan hingga sedang, maka efek penggunaan dosis ICS yang lebih tinggi atau kombinasi antara terapi inhaler belum dapat dievaluasi karena jenis terapi tersebut tidak digunakan pada data RCT yang dianalisis.

Aplikasi Hasil Penelitian Di Indonesia

Hasil penelitian ini dapat diterapkan di Indonesia. Opsi terapi yang diuji sudah tersedia secara luas, bahkan opsi terapi low-dose ICS/LABA sudah masuk dalam cakupan jaminan kesehatan nasional. Hasil studi ini menunjukkan data yang krusial pada strategi penanganan asthma derajat ringan hingga sedang untuk mengurangi beban masalah eksaserbasi asthma. Studi ini turut mendukung pedoman GINA yang tidak lagi merekomendasikan penggunaan SABA tunggal seperlunya pada tata kelola pasien asthma ringan hingga sedang.