Tanda-tanda bahaya atau red flags pada panduan klinis nyeri punggung bawah dapat secara garis besar dibagi menjadi empat kategori, yaitu keganasan, fraktur, infeksi, dan sindroma kauda equina.

Keganasan

Keganasan tulang belakang merupakan etiologi berbahaya yang harus diperhatikan pada pasien dengan nyeri punggung bawah. Beberapa tanda bahaya yang meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan adalah:

• Riwayat keganasan
• Penurunan berat badan tanpa sebab jelas
• Nyeri saat malam, istirahat, atau pada lokasi beragam
• Kegagalan pengobatan setelah lebih dari 4–6 minggu
• Usia di atas 50 tahun
• Tanda lainnya: peningkatan laju endap darah, kecurigaan klinis kuat, malaise, anoreksia, demam, dan paraparesis.[1-5]

Akan tetapi, studi yang ada menunjukkan bahwa hanya riwayat keganasan dan kecurigaan klinis kuat yang memiliki akurasi diagnosis keganasan yang tinggi. Selain itu, hanya 1% pasien dengan tanda bahaya yang betul-betul terdiagnosis keganasan tulang belakang.[4,5]

Fraktur

Tanda bahaya yang mengacu ke diagnosis fraktur vertebra karena trauma atau osteoporosis juga perlu ditanyakan pada pasien nyeri punggung bawah. Beberapa red flags yang meningkatkan kecurigaan ke arah fraktur adalah:

• Riwayat trauma signifikan, misalnya jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas
• Penggunaan steroid
• Diagnosis osteoporosis
• Usia tua (> 50 tahun)
• Nyeri dengan onset tiba-tiba atau loading pain

• Peningkatan kifosis thoraks
• Adanya deformitas struktural.[1,3,6,7]

Infeksi

Infeksi tulang belakang, seperti osteomielitis vertebral, infeksi kanal spinalis, infeksi ruang diskus intervertebralis, maupun abses paraspinal, merupakan masalah yang dapat menyebabkan kecacatan pada pasien apabila tidak ditangani dengan cepat. Tanda bahaya yang paling sering menunjukkan infeksi adalah:

• Demam
• Terapi kortikosteroid atau imunosupresan
• Riwayat obat-obat intravena dan pengguna narkotik suntik
• Tanda lain: riwayat imunodefisiensi, adanya infeksi traktus urinarius komplikata, nyeri saat malam hari atau istirahat, serta riwayat infeksi bakteri sebelumnya.

Terdapat studi yang menunjukkan bahwa adanya demam dan riwayat infeksi dalam waktu baru-baru ini akan meningkatkan probabilitas infeksi tulang belakang secara signifikan.[1,3,8-10]

Sindroma Kauda Equina

Sindroma kauda equina merupakan suatu kondisi gangguan neuromuskular yang disebabkan oleh kompresi pada serabut saraf kauda equina dan membutuhkan tindakan bedah secepatnya. Sindroma ini disebabkan oleh penyempitan pada kanal spinalis yang mengkompresi serabut saraf corda equina. Sindroma ini dapat menyebabkan disabilitas permanen.

Tanda-tanda yang mengarah pada diagnosis sindroma kauda equina adalah:

• Disfungsi kandung kemih dengan onset tiba-tiba

• Saddle anesthesia, yaitu gangguan sensorik pada area gluteal, perineum, dan sisi medial kedua paha

• Kelemahan progresif tungkai bawah
• Defisit sensorik yang menyebar
• Gangguan pola berjalan

• Inkontinensia fekal.[1,3,8,11,12]

Tanda Bahaya Lain

Tanda bahaya lain yang juga perlu dipikirkan adalah:

• Nyeri yang tidak teratasi setelah 6 minggu terapi konservatif
• Tanda yang mengarah ke mielopati, seperti refleks babinski onset baru atau klonus berkelanjutan, perubahan pola berjalan onset baru, serta kelemahan upper motor neuron

• Tanda yang mengarah ke spondiloartropati, seperti pasien usia < 45 tahun yang mengalami nyeri saat malam atau pagi, yang mana terjadi perbaikan keluhan dengan pergerakan. Onset penyakit perlahan, dapat disertai rigiditas dengan durasi > 3 bulan.[1,3,13-16]

Pendekatan Klinis pada Pasien dengan Red Flags Nyeri Punggung Bawah

Pasien yang menunjukkan red flags atau tanda bahaya, terutama jika ada lebih dari satu tanda bahaya atau jika pasien mengalami tanda bahaya yang spesifik terhadap patologi tertentu (misalnya saddle anesthesia), memerlukan evaluasi lebih lanjut atau rujukan.

Lakukan evaluasi neurologis yang mencakup kekuatan otot, refleks tendon, sensibilitas, dan fungsi gait. Selain itu, periksa adanya tanda infeksi sistemik jika dianggap relevan, serta nilai adanya disfungsi kandung kemih atau usus yang mengarah pada sindrom kauda equina. Pemeriksaan colok dubur dan penilaian tonus sfingter ani dapat dipertimbangkan bila terdapat kecurigaan sindrom kauda equina.

Pemeriksaan penunjang dipilih berdasarkan kecurigaan klinis. MRI lumbosakral bisa dipilih untuk menilai kompresi saraf, sindrom kauda equina, infeksi vertebra, atau keganasan karena memiliki sensitivitas tinggi terhadap jaringan lunak. Pada kecurigaan fraktur vertebra, terutama setelah trauma atau pada pasien dengan osteoporosis, radiografi tulang belakang dapat menjadi pemeriksaan awal dan CT scan digunakan untuk karakterisasi lebih lanjut jika diperlukan.

Pemeriksaan laboratorium seperti hitung darah lengkap, laju endap darah (LED), C-reactive protein (CRP), dan kultur darah (bila dicurigai infeksi) bisa dipilih sesuai kecurigaan klinis. Pada pasien dengan riwayat atau kecurigaan keganasan, evaluasi tambahan dapat mencakup pemeriksaan fungsi organ terkait, penanda tumor, dan pencitraan untuk mencari sumber primer atau metastasis.[1,3,7,9-11,15,16]

Kesimpulan

Pada kebanyakan kasus, nyeri punggung bawah bersifat jinak dan dapat diatasi dengan terapi konservatif. Meski demikian, beberapa red flags atau tanda bahaya dapat menunjukkan adanya kondisi patologis yang lebih serius.

Adanya riwayat keganasan dan kecurigaan klinis yang kuat terhadap keganasan memiliki signifikansi sebagai tanda bahaya nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan proses keganasan. Di sisi lain, adanya riwayat trauma signifikan, usia tua, osteoporosis, dan penggunaan kortikosteroid adalah tanda bahaya signifikan untuk fraktur.

Demam dan riwayat infeksi baru merupakan tanda bahaya signifikan untuk infeksi. Sementara itu, disfungsi kandung kemih, inkontinensia fekal, dan saddle anaesthesia merupakan tanda bahaya signifikan untuk sindrom kauda equina.

Pada pasien dengan red flags nyeri punggung bawah, terutama jika ada lebih dari satu red flag atau jika terdapat tanda klinis yang spesifik terhadap kondisi patologis tertentu, maka evaluasi lebih lanjut atau rujukan bisa diperlukan. Evaluasi lanjutan dipilih berdasarkan kecurigaan klinis, dan bisa mencakup pemeriksaan pencitraan, penanda infeksi, atau penanda tumor.

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha