Tanda Bahaya pada Nyeri Punggung Bawah

Tanda-tanda bahaya atau red flag pada panduan klinis nyeri punggung bawah dapat secara garis besar dibagi menjadi empat kategori, yaitu keganasan, fraktur, infeksi, dan sindroma kauda equina.

Keganasan

Keganasan tulang belakang merupakan etiologi berbahaya yang harus diperhatikan pada pasien dengan nyeri punggung bawah. Beberapa tanda bahaya yang menandakan kecurigaan keganasan adalah:

• Riwayat keganasan
• Penurunan berat badan tanpa sebab jelas
• Nyeri saat malam, istirahat, atau pada lokasi beragam
• Kegagalan pengobatan setelah lebih dari 4 – 6 minggu
• Usia di atas 50 tahun
• Tanda lainnya: peningkatan laju endap darah, kecurigaan klinis kuat, malaise, anoreksia, demam, dan paraparesis. [3 – 8]

Akan tetapi, studi yang ada menunjukkan bahwa hanya riwayat keganasan dan kecurigaan klinis kuat yang memiliki akurasi diagnosis keganasan yang tinggi. Hanya 1% pasien dengan tanda bahaya yang betul-betul terdiagnosis keganasan tulang belakang, dan riwayat keganasan merupakan satu-satunya tanda bahaya yang signifikan. [9,10]

Fraktur

Tanda bahaya yang mengacu ke diagnosis fraktur vertebra karena trauma atau osteoporosis juga perlu ditanyakan pada pasien nyeri punggung bawah. Beberapa panduan sudah mengajukan banyak tanda bahaya untuk diagnosis fraktur, yaitu:

• Riwayat trauma signifikan, misalnya jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas
• Penggunaan steroid
• Diagnosis osteoporosis
• Perempuan
• Usia tua (> 50 tahun)

• Nyeri dengan onset tiba-tiba atau loading pain

• Trauma minor
• Berat badan rendah
• Kontusio/abrasi
• Peningkatan kifosis thoraks
• Deformitas struktural

Tanda bahaya trauma mayor merupakan tanda bahaya yang paling sering digunakan dalam pedoman klinis. [3-8] Dari beragam tanda bahaya fraktur yang ada, studi Cochrane menunjukkan hanya tiga tanda yang signifikan, yaitu riwayat trauma signifikan, usia tua, dan penggunaan kortikosteroid. [11,12]

Infeksi

Infeksi tulang belakang, seperti osteomielitis vertebral, infeksi kanal spinalis, infeksi ruang diskus intervertebralis, maupun abses paraspinal, merupakan masalah yang dapat menyebabkan kecacatan pada pasien apabila tidak ditangani dengan cepat. Tanda bahaya yang paling sering menunjukkan infeksi adalah:

• Demam
• Terapi kortikosteroid atau imunosupresan
• Riwayat obat-obat intravena dan pengguna narkotik suntik
• Tanda lain : riwayat imunodefisiensi/AIDS, infeksi traktus urinarius, nyeri saat malam hari atau istirahat, riwayat infeksi bakteri sebelumnya, serta mudah lelah. [3 – 8]

Studi Ajay Pemkumar et al menunjukkan bahwa adanya demam dan atau riwayat infeksi baru meningkatkan probabilitas infeksi tulang belakang secara signifikan. Sedangkan, tanda nyeri pada malam hari ditemukan tidak signifikan dalam diagnosis infeksi tulang belakang. [13]

Sindroma Kauda Equina

Sindroma kauda equina merupakan suatu kondisi gangguan neuromuskular yang disebabkan oleh kompresi pada serabut saraf kauda equina dan membutuhkan tindakan bedah secepatnya. Sindroma ini disebabkan oleh penyempitan pada kanal spinalis yang mengkompresi serabut saraf corda equina. Sindroma ini dapat menyebabkan disabilitas permanen, oleh karena itu tanda dan gejala sindroma kauda equina dimasukkan kedalam tanda bahaya pada nyeri punggung bawah.[3-8]

Tanda-tanda yang mengarah pada diagnosis sindroma kauda equina adalah:

• Disfungsi kandung kemih dengan onset tiba-tiba

• Saddle anesthesia : yaitu gangguan sensorik pada area gluteal, perineum, dan sisi medial kedua paha

• Kelemahan progresif tungkai bawah
• Defisit sensorik yang menyebar
• Gangguan pola berjalan
• Inkontinensia fekal
• Nyeri menjalar pada kedua ekstremitas
• Skiatika

Disfungsi kandung kemih, inkontinensia fekal dan kombinasi kedua tanda tersebut dilaporkan memiliki signifikansi dalam meningkatkan probabilitas sindroma kauda equina. [3 – 8, 13]

Tanda Bahaya Lain

Tanda-tanda bahaya yang mengarah ke diagnosis lainnya juga dapat dijadikan red flag. Beberapa diagnosis yang signifikan adalah:

• Mielopati. Ditandai dengan refleks babinski onset baru atau klonus berkelanjutan, perubahan pola jalan onset baru, serta kelemahan upper motor neuron

• Spondiloartropati. Ditandai dengan usia < 45 tahun, nyeri saat malam atau pagi, perbaikan keluhan dengan pergerakan, onset yang perlahan, serta rigiditas dengan durasi > 3 bulan

Signifikansi tanda-tanda bahaya lain ini dalam diagnosis pasien nyeri punggung bawah sampai sekarang masih membutuhkan studi lebih lanjut. [7,15,16]

Pendekatan Klinis pada Pasien dengan Tanda Bahaya

Seluruh panduan klinis yang ada saat ini menekankan pentingnya menemukan tanda bahaya. Namun pembahasan mengenai tindakan lanjut yang harus dilakukan pada pasien nyeri punggung bawah dengan tanda bahaya oleh panduan-panduan yang ada masih tidak konsisten.

Panduan dari Australia mengatakan bahwa investigasi lebih lanjut atau rujukan dilakukan langsung apabila ditemukan tanda bahaya manapun pada pasien. Berbeda dengan pedoman Inggris, dimana setiap pasien dengan tanda bahaya perlu dilakukan pemeriksaan standar terlebih dulu sebelum menentukan tindakan lanjutan.

Akan tetapi, perlu diingat bahwa hanya sedikit pasien nyeri punggung bawah dengan tanda bahaya yang benar-benar memiliki penyakit serius. Selain itu, rujukan dan investigasi yang berlebihan memiliki dampak merugikan pada pasien. Banyaknya tanda bahaya yang tidak konsisten antara panduan dan tidak adanya signifikansi terhadap diagnosis menyulitkan klinisi dalam mengambil keputusan. [3,8,16]

Studi Cook et al menganjurkan agar klinisi tidak merujuk atau melakukan pemeriksaan penunjang secara gegabah, melainkan memonitor gejala pasien lebih lanjut terlebih dulu. Selain dapat meningkatkan hubungan antara klinisi dan pasien, hal ini juga dapat meningkatkan kualitas pertimbangan klinisi dalam menentukan diagnosis. Pemantauan dapat dilakukan pada pasien dengan suspek kanker, fraktur, dan infeksi karena diagnosis yang sedikit tertunda pada pasien suspek etiologi ini tidak ditemukan membahayakan pasien. Berbeda dengan pasien suspek sindroma kauda equina, dimana klinisi harus segera merujuk dan melakukan pemeriksaan penunjang secara cepat. [16,17]

Kesimpulan

Beragam tanda bahaya atau red flag sudah tercantum dalam pedoman penatalaksanaan nyeri punggung bawah yang ada. Namun, tidak semua tanda bahaya memiliki signifikansi yang baik.

Riwayat keganasan dan kecurigaan klinis yang kuat terhadap keganasan memiliki signifikansi sebagai tanda bahaya nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh keganasan. Riwayat trauma signifikan, usia tua, dan penggunaan kortikosteroid adalah tanda bahaya signifikan untuk fraktur. Demam dan riwayat infeksi baru merupakan tanda bahaya signifikan untuk infeksi. Disfungsi kandung kemih, inkontinensia fekal, saddle anaesthesia, dan kombinasi keduanya merupakan tanda bahaya signifikan untuk sindrom kauda equina. Sindrom kauda equina membutuhkan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut untuk mencegah disabilitas permanen.