Ginjal merupakan salah satu organ yang berfungsi dalam hemostasis dan hematopoiesis. Kerusakan pada ginjal dapat menyebabkan gangguan pada fungsi tersebut, sehingga membuat pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis memiliki risiko perdarahan yang lebih tinggi akibat adanya diastesis[3,7]

Penyebab perdarahan pada penyakit ginjal kronis hingga saat ini juga belum diketahui secara pasti. Teori yang ada memperkirakan hal ini terjadi karena disfungsi platelet dan faktor-faktor yang mempengaruhinya, seperti uremia, komplikasi anemia, serta interaksi obat.[3,8]

Uremia

Penyakit ginjal kronis umumnya ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang signifikan, sehingga terjadi uremia. Toksin uremia, seperti fenol, asam fenolat/fenolic acid, asam guanidisosuksinil/guanidinosuccinic acid, dapat mengganggu hemostasis karena penurunan aktivitas faktor III, agregasi platelet yang tidak normal, dan konsumsi protrombin yang terganggu.

Uremia juga meningkatkan fostatidilserin pada permukaan eritrosit, sehingga terjadi destruksi eritrosit karena makrofag dan penurunan aktivitas platelet. Hal ini menjadikan pasien penyakit ginjal kronis sangat rentan terhadap perdarahan.[7,8]

Disfungsi Platelet

Disfungsi platelet merupakan faktor yang paling berperan dalam risiko perdarahan pada penyakit ginjal kronis yang umumnya terjadi karena adanya toksin-toksin uremia. Disfungsi platelet yang terjadi disebabkan karena penurunan fungsi granul-α platelet akibat peningkatan rasio adenosine triphosphate/adenosine diphosphate (ATP/ADP) dan penurunan serotonin.

Metabolisme asam arakidonat dan prostaglandin juga terganggu, sehingga mengganggu sintesis dan pelepasan tromboksan A2 yang berfungsi dalam agregasi dan adhesi platelet. Fibrinogen yang ada dalam sirkulasi juga cenderung berikatan dengan reseptor glikoprotein IIb/IIIa pada permukaan platelet, sehingga membuat kemampuan adhesi dan agregasi platelet semakin menurun.

Hal ini menyebabkan adanya gangguan perdarahan/bleeding disorder pada pasien-pasien penyakit ginjal kronis. Platelet juga berperan dalam kerusakan filtrasi glomerular akibat disposisi kompleks sistem imun.[3,8,9]

Interaksi Platelet-Dinding Pembuluh Darah

Platelet umumnya teraktivasi ketika terjadi kerusakan pada dinding pembuluh darah, sehingga terjadi kaskade adhesi dan agregasi. Fungsi ini terganggu pada penyakit ginjal kronis karena penurunan jumlah glikoprotein Ib, dan IIb/IIIa. Faktor vonWillebrand juga menurun, sehingga adhesi platelet ke dinding pembuluh darah terganggu.

Pada penyakit ginjal kronis juga terjadi peningkatan nitrit oksida (NO), sehingga tonus vaskular dan agregasi platelet terganggu akibat pembentukan cyclic guanosine monophosphate (cGMP) atau prostasiklin.[3,7-9]

Anemia

Anemia merupakan salah satu komplikasi hematologik dari penyakit ginjal kronis, pada penyakit ginjal kronis terjadi penurunan hemoglobin (Hb) dan juga eritrosit. Fungsi platelet umumnya dipengaruhi oleh eritrosit, sehingga penurun eritrosit akan mengganggu fungsi platelet.

Hemoglobin juga berperan dalam menurunkan kadar NO. Hal ini merupakan faktor yang sangat berperan dalam gangguan perdarahan, karena mempengaruhi bleeding time secara langsung. Anemia menyebabkan penurunan fungsi platelet, penurunan interaksi platelet-dinding pembuluh darah, penurunan ADP dan aktivasi prostaglandin, serta peningkatan NO.[3]

Interaksi Obat

Interaksi obat juga sangat mempengaruhi fungsi platelet dan kaskade pembekuan darah. Obat-obat yang sering kali mempengaruhi hal tersebut pada pasien gagal ginjal kronis adalah:

• Sefalosporin generasi ketiga: mengganggu fungsi platelet dan menyebabkan agregasi platelet abnormal
• Beta-laktamase: mengganggu fungsi membran platelet dengan bereaksi terhadap reseptor ADP
• Antiplatelet: menyebabkan perpanjangan bleeding timedan meningkatkan risiko perdarahan. Namun, aspirin tetap diberikan pada pasien-pasien dengan dialisis untuk mengurangi trombosis pada saat akses pembuluh darah
• Antikoagulan: low-molecular weight heparins(LMWH) dapat menyebabkan risiko perdarahan meningkat karena inhibisi direk pada faktor Xa
• Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS): inhibisi enzim siklooksigenase menyebabkan gangguan fungsi platelet.[3]

Peranan Hemodialisis

Dialisis dapat membantu mengurangi risiko perdarahan, tetapi tidak dapat menghilangkan risiko tersebut. Hemodialisis juga dapat meningkatkan risiko perdarahan, baik karena obat-obat yang diberikan pre-dialisis ataupun karena aktivasi platelet pada membran dialiser. Namun demikian, hemodialisis juga dapat mengurangi risiko perdarahan karena membuang toksin-toksin uremia.[3,7-9]

Risiko Perdarahan pada Penyakit Ginjal kronis

Salah satu penelitian dari American Society of Nephrology menunjukkan bahwa rata-rata insidensi perdarahan mayor pada penyakit ginjal kronis adalah 2,5% orang per tahun. Insidensi perdarahan meningkat dengan pemberian warfarin (3,1% orang per tahun), aspirin (4,4% orang per tahun), dan kombinasi warfarin-aspirin (6,3% orang per tahun).[2,10]

Pasien penyakit ginjal kronis juga kerap kali mengalami perdarahan saluran cerna hingga terjadi mortalitas. Data di Indonesia juga menunjukkan bahwa perdarahan menjadi penyulit hemodialisis pada 1% kasus.[6,11]

Manifestasi perdarahan pada pasien penyakit ginjal kronis adalah:

• Perdarahan intrakranial: hematoma subdural, stroke hemoragik, dan lainnya
• Perdarahaan retina
• Perdarahan mukosa: perdarahan gingiva, epistaksis

• Hemoptisis
• Perdarahan gastrointestinal
• Perdarahan genitourinaria
• Perdarahan kutaneus: purpura, ekimosis, petekiae, hemartrosis, telangiektasia.[2-6,12]

Pemantauan Risiko Perdarahan pada Penyakit Ginjal Kronis

Pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis memiliki risiko perdarahan yang lebih tinggi. Maka dari itu, perlu dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium pada pasien-pasien ini.

Usia

Faktor usia sangat mempengaruhi risiko perdarahan pada penyakit ginjal kronis. Pasien berusia di atas 65 tahun memiliki risiko yang lebih tinggi. Sebuah studi menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit ginjal kronis mengalami peningkatan risiko perdarahan 35%.[5]

Komorbiditas

Komorbiditas dengan penyakit lain, terutama penyakit jantung sering kali meningkatkan risiko perdarahan pada pasien-pasien penyakit ginjal kronis. Sebaliknya, adanya penyakit ginjal juga terkait dengan risiko perdarahan pada pasien jantung.[13,14]

Pasien dengan penyakit vaskular serta gastrointestinal juga merupakan komorbiditas yang sering terjadi pada penyakit ginjal kronis, sehingga harus lebih diperhatikan karena risiko terjadi perdarahan dapat meningkat.[15,16]

Tanda Perdarahan

Adanya tanda-tanda perdarahan, seperti perdarahan gusi, perdarahan kulit, dan lainnya juga dapat dideteksi dengan anamnesis serta pemeriksaan fisik yang baik sehingga dapat dilakukan tata laksana dengan lebih hati-hati.[3]

Trombosit

Trombositopenia sering terjadi pada pasien-pasien yang menjalani dialisis. Hal ini dpat meningkatkan risiko perdarahan, selain jumlah platelet yang menurun, pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronik juga mengalami penurunan fungsi platelet.[7-9,17]

Bleeding Time

Pemeriksaan bleeding time dapat menunjukkan fungsi platelet. Penurunan fungsi platelet pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis merupakan faktor utama terjadinya perdarahan.[7-9,12]

Glomerular Filtration Rate

Salah satu penelitian menunjukan bahwa insidensi perdarahan kumulatif selama 3 tahun pada pasien PGK meningkat 20 kali lipat pada pasien-pasien dengan GFR yang rendah. eGFR di bawah 15 ml/min atau 15-30 ml/min merupakan faktor risiko tinggi terjadinya perdarahan.[2]

Albumin

Peningkatan albumin dalam urin merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pada pasien penyakit ginjal kronis.[2]

Kesimpulan

Perdarahan merupakan masalah medis yang cukup sering terjadi pada pasien-pasien penyakit ginjal kronis. Risiko perdarahan pada penyakit ginjal kronis dapat meningkat karena adanya gangguan fungsi platelet, komorbiditas, atau interaksi obat. Risiko perdarahan umumnya lebih tinggi pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan atau memiliki komorbiditas dengan penyakit lain yang mempengaruhi koagulasi.

Hingga saat ini belum ada pedoman atau sistem skoring khusus yang dapat memprediksi risiko perdarahan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terarah serta beberapa pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk memantau risiko perdarahan pada pasien penyakit ginjal kronis.

Sistem penilaian (risk assessment) khusus perlu dikembangkan untuk menilai risiko perdarahan, sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas karena perdarahan pada pasien-pasien penyakit ginjal kronis. Strategi tata laksana yang lebih memperhatikan risiko perdarahan pada pasien penyakit ginjal kronis juga perlu dikembangkan.

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha