Abstrak                                                                     

Latar Belakang: Penelusuran kontak serumah untuk tuberkulosis terbatas pada pemeriksaan klinis dan diagnostik sputum. Untuk memberikan informasi strategi skrining dalam level rumah tangga, peneliti mengestimasikan akurasi diagnostik pemeriksaan molekuler di rumah dengan menggunakan swab lidah dibandingkan dengan pemeriksaan sputum, dan mengukur hubungan antara kontak serumah dengan tuberkulosis yang terkonfirmasi.

Metode : Studi kohort prospektif ini dilakukan pada 26 klinik kesehatan milik pemerintah di Afrika Selatan. Studi ini merekrut pasien dengan tuberkulosis paru yang sensitif terhadap obat dan kontak serumahnya. Partisipan yang memenuhi syarat adalah individu berusia 18 tahun ke atas dan tidak dalam terapi tuberkulosis dalam 6 bulan terakhir.

Kontak serumah ditelusuri dengan swab lidah dan spesimen sputum (bila memungkinkan) saat kunjungan rumah. Alat Xpert MTB/RIF Ultra pada GeneXpert Omni atau Edge digunakan dalam studi. Swab lidah diperiksa secara individual atau dalam kelompok yang terdiri atas hingga tiga peserta, sedangkan spesimen sputum diperiksa secara individual.

Luaran primer adalah estimasi akurasi diagnostik (yaitu sensitivitas dan spesifisitas) pemeriksaan swab lidah dibandingkan dengan pemeriksaan sputum berdasarkan hasil pemeriksaan berpasangan, tanpa memperhatikan strategi penggabungan sampel (pooling).

Luaran sekunder mencakup kinerja pemeriksaan swab lidah yang digabungkan (pooled tongue swab testing) sebagai strategi skrining pada tingkat rumah tangga, yang didefinisikan berdasarkan deteksi tuberkulosis secara kondisional menurut ukuran kelompok sampel serta probabilitas residual adanya tuberkulosis yang mendasari setelah diperoleh hasil pooled negatif.

Luaran sekunder lain adalah keterhubungan dengan layanan kesehatan (linkage to care), yang didefinisikan sebagai proporsi individu dengan hasil pemeriksaan sputum positif yang datang untuk mendapatkan layanan tuberkulosis berbasis klinik serta waktu yang diperlukan hingga datang ke klinik (time-to-clinic presentation).

Hasil: Antara 15 Juni 2021 dan 29 Oktober 2024, terdapat 438 rumah tangga dan 909 kontak serumah yang terdaftar dalam studi ini. Usia median dari kontak serumah adalah 39 tahun (IQR 28-35), 570 (62,7%) dari 909 adalah perempuan, dan 338 (37,2%) adalah laki-laki, 377 (41,5%) simtomatik, dan 132 (14,5%) memiliki HIV, 207 (22.8%) memiliki riwayat tuberkulosis. Swab lidah diambil dari 901 (99,1%) dari 909 kontak serumah, di mana 292 (32,1%) juga memiliki sputum.

Di antara 203 hasil pemeriksaan berpasangan swab lidah dan sputum, sensitivitas pemeriksaan swab lidah adalah 61,9% dan spesifisitasnya 100%. Di antara swab lidah yang diperiksa secara individual dan memiliki hasil pemeriksaan sputum yang berpasangan (58 pemeriksaan berpasangan), sensitivitas adalah 100% dan spesifisitas 100%.

Pada pemeriksaan sampel gabungan (pooled tests) yang setidaknya melibatkan satu peserta dengan hasil sputum positif, sebanyak 5 (55,6%) dari 9 sampel gabungan yang terdiri atas 2 swab, dan 3 (42,9%) dari 7 sampel gabungan yang terdiri atas 3 swab, menunjukkan hasil positif. Pada pemeriksaan sampel gabungan dengan hasil negatif, probabilitas residual bahwa terdapat kasus dengan hasil sputum positif yang mendasari hasil tersebut adalah 4 (4,4%) dari 91 pada kelompok 2 swab dan 4 (9,5%) dari 42 pada kelompok 3 swab.

Pemeriksaan sputum mengidentifikasi 29 (3,2%) dari 909 kontak serumah sebagai penderita tuberkulosis, yang seluruhnya sebelumnya belum terdiagnosis. Setelah dirujuk, 25 (86,2%) dari 29 pasien datang untuk mendapatkan perawatan berbasis klinik dalam median waktu 1 hari.

Interpretasi: Pemeriksaan molekuler di rumah menggunakan swab lidah memungkinkan pengumpulan spesimen dan pemeriksaan mikrobiologis pada hampir seluruh kontak serumah. Ketika diterapkan sebagai pendekatan skrining pada tingkat rumah tangga menggunakan sampel gabungan (pooled testing), pemeriksaan swab lidah dapat mengidentifikasi tuberkulosis pada kontak serumah yang tidak mampu menghasilkan sputum serta mengurangi kebutuhan untuk melakukan pemeriksaan individual pada seluruh kontak serumah.

Namun, penggunaan sampel gabungan berkaitan dengan adanya risiko residual yang terukur berupa kasus penyakit yang tidak terdeteksi setelah diperoleh hasil pemeriksaan gabungan yang negatif. Temuan ini menunjukkan bahwa peningkatan efisiensi yang diperoleh melalui pemeriksaan swab lidah menggunakan sampel gabungan perlu dipertimbangkan secara seimbang dengan risiko residual terlewatnya kasus.

Ulasan Alomedika

Investigasi kontak serumah (household contact investigation) untuk tuberkulosis masih menghadapi kendala. Salah satunya adalah karena sistem yang ada umumnya mengharuskan kontak serumah datang ke fasilitas kesehatan untuk pemeriksaan. Selain itu, skrining bergantung pada pengambilan sputum, padahal banyak kontak serumah tidak bergejala atau tidak mampu menghasilkan sputum. Kondisi ini menyebabkan banyak kasus tuberkulosis berisiko tidak terdeteksi dan mengurangi cakupan pemeriksaan.

Di sisi lain, swab lidah merupakan metode pengambilan spesimen yang non-invasif, mudah dilakukan, dan tidak bergantung pada kemampuan pasien menghasilkan sputum, sehingga berpotensi memungkinkan pemeriksaan molekuler dilakukan langsung di rumah. Namun, sebelum studi ini dilakukan, belum tersedia bukti yang cukup mengenai akurasi diagnostik swab lidah dibandingkan sputum pada kontak serumah tuberkulosis.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain kohort prospektif yang dilakukan pada kontak serumah pasien tuberkulosis paru yang sedang menjalani pengobatan tuberkulosis sensitif obat di 26 klinik kesehatan pemerintah di Buffalo City Metro Health District, Afrika Selatan. Pasien tuberkulosis yang memenuhi kriteria direkrut secara berurutan, kemudian anggota rumah tangga mereka didata dan dikunjungi dalam waktu 3–4 hari.

Pengambilan Sampel:

Kontak serumah yang memenuhi kriteria (tanpa memandang ada atau tidaknya gejala tuberkulosis) diminta memberikan tiga swab lidah dan spesimen sputum. Swab lidah diambil dengan mengusap palatum mole dan permukaan atas lidah, kemudian hingga tiga swab dari peserta yang berbeda digabungkan dalam satu tabung (pool). Sementara itu, sputum diperiksa secara individual.

Baik sampel swab lidah maupun sputum kemudian diuji menggunakan Xpert MTB/RIF Ultra (GeneXpert) di rumah peserta oleh petugas penelitian yang telah dilatih. Karena pada sebagian rumah tangga hanya terdapat satu peserta yang hadir saat kunjungan, beberapa swab lidah juga dapat diperiksa secara individual sehingga memungkinkan peneliti membandingkan kinerja swab individual dengan hasil sputum.

Penilaian Luaran:

Tujuan penelitian adalah menilai akurasi diagnostik swab lidah, khususnya sensitivitas dan spesifisitas, dengan hasil pemeriksaan sputum dengan GeneXpert sebagai rujukan. Peneliti menggunakan hasil swab lidah dan sputum yang berasal dari individu yang sama (paired specimens), tanpa mempermasalahkan apakah swab diperiksa secara individual atau dalam pool. Untuk pooled swab, suatu pool dianggap memiliki rujukan positif apabila setidaknya satu peserta yang swab lidahnya masuk ke dalam pool tersebut memiliki hasil sputum positif.

Selain akurasi diagnostik, peneliti menilai kemampuan pooled tongue swab sebagai strategi skrining tuberkulosis tingkat rumah tangga, termasuk seberapa sering tuberkulosis terdeteksi berdasarkan ukuran pool dan seberapa besar kemungkinan masih terdapat kasus tuberkulosis setelah hasil pool negatif.

Peneliti juga menilai keterhubungan pasien dengan layanan kesehatan (linkage to care), yaitu proporsi peserta dengan hasil sputum positif yang benar-benar datang ke klinik untuk mendapatkan terapi tuberkulosis serta berapa lama waktu yang dibutuhkan hingga mereka datang. Analisis statistik kemudian menghitung sensitivitas, spesifisitas, serta melakukan analisis tambahan berdasarkan jumlah bakteri (bacillary burden) pada sputum.

Ulasan Hasil Penelitian

Penelitian ini menunjukkan bahwa swab lidah lebih mudah diperoleh dibandingkan sputum dalam skrining kontak serumah. Dari 909 kontak serumah yang terdaftar, sebanyak 901 (99,1%) dapat memberikan swab lidah, sedangkan hanya 292 (32,1%) yang dapat menghasilkan sputum.

Pemeriksaan sputum berhasil mengidentifikasi 29 kasus tuberkulosis (10,1% dari 288 spesimen yang hasilnya tersedia). Menariknya, jika sputum hanya dikumpulkan dari peserta yang bergejala, hanya 16 kasus yang terdeteksi (1,8% dari seluruh kontak), sedangkan strategi pengumpulan sputum tanpa membatasi berdasarkan gejala menghasilkan 29 kasus (3,2%). Ini menunjukkan bahwa sebagian kasus pada kontak serumah dapat ditemukan pada orang yang tidak melaporkan gejala.

Pada tingkat rumah tangga, 27 dari 438 rumah tangga (6,2%) terindikasi tuberkulosis sekunder; 13 terdeteksi oleh kedua metode, 11 hanya oleh sputum, dan 3 hanya oleh swab lidah. Dari 29 individu dengan sputum positif yang dirujuk, 25 (86,2%) datang ke klinik dalam median 1 hari, dan 24 di antaranya kembali mendapatkan hasil positif. Seluruh 24 orang tersebut kemudian memulai pengobatan tuberkulosis.

Akurasi Diagnostik

Dari sisi akurasi diagnostik, secara keseluruhan 203 hasil swab lidah yang dapat dibandingkan dengan hasil sputum menunjukkan sensitivitas 61,9% dan spesifisitas 100%. Ini berarti bahwa swab lidah mampu mendeteksi sekitar 62% kasus yang teridentifikasi positif melalui sputum, sementara hasil positif swab lidah sangat jarang terjadi pada individu yang sputumnya negatif.

Meski demikian, perlu diketahui bahwa sensitivitas sangat dipengaruhi oleh jumlah bakteri tuberkulosis dalam sputum. Sensitivitas  mencapai 100% pada kasus dengan beban bakteri tinggi atau sedang, kemudian turun menjadi 70,6% ketika kasus dengan beban rendah ikut diperhitungkan, 61,9% ketika kategori beban sangat rendah dimasukkan, dan hanya 54,2% ketika kategori trace juga dimasukkan.

Pada pemeriksaan pooled, kemampuan mendeteksi setidaknya satu kasus tuberkulosis juga lebih rendah, yakni hanya 55,6% pada pool dua swab dan 42,9% pada pool tiga swab ketika setidaknya satu anggota pool memiliki sputum positif. Meski begitu, hasil pool negatif tidak sepenuhnya menyingkirkan TB karena masih terdapat probabilitas residual sebesar 4,4% pada pool dua swab dan 9,5% pada pool tiga swab bahwa terdapat individu dengan TB yang terdeteksi melalui sputum.

Kelebihan Penelitian

Desain penelitian ini merupakan kohort prospektif dengan pengumpulan data secara langsung di rumah peserta, sehingga metode yang diuji dapat dievaluasi dalam kondisi dunia nyata, bukan hanya dalam lingkungan laboratorium.

Penelitian juga melibatkan kontak serumah tanpa membatasi berdasarkan status gejala, sehingga dapat menangkap kasus tuberkulosis yang mungkin tidak menunjukkan gejala. Hal ini diperkuat oleh temuan bahwa pengumpulan sputum dari semua peserta yang mampu menghasilkan sputum memberikan diagnostic yield lebih tinggi dibandingkan hanya mengumpulkan sputum dari peserta bergejala.

Selain itu, pengambilan swab lidah dilakukan menggunakan prosedur yang terstandar oleh petugas terlatih, dan pemeriksaan dilakukan langsung di rumah menggunakan GeneXpert, sehingga mengurangi kebutuhan transportasi spesimen dan menunjukkan kelayakan implementasi di lapangan.

Penelitian juga menggunakan spesimen berpasangan dari individu yang sama untuk membandingkan swab lidah dengan sputum, serta menggunakan sputum GeneXpert sebagai standar rujukan. Peneliti juga melakukan analisis berdasarkan beban bakteri (bacillary burden) dan membedakan ukuran pool dua dan tiga swab.

Penelitian tidak hanya menilai akurasi diagnostik, tetapi juga aspek yang sangat relevan untuk implementasi program, yaitu kemudahan memperoleh sampel, kinerja pooling, dan linkage to care. Penggunaan follow-up melalui rekam klinik, telepon, dan kunjungan rumah juga memungkinkan peneliti mengetahui apakah pasien dengan hasil positif benar-benar melanjutkan pemeriksaan dan pengobatan.

Limitasi Penelitian

Keterbatasan utama penelitian ini adalah jumlah kasus tuberkulosis positif relatif kecil, yaitu hanya 29 dari 288 peserta yang berhasil memberikan sputum dan memiliki hasil pemeriksaan yang tersedia, sedangkan analisis akurasi hanya mencakup 203 hasil berpasangan. Akibatnya, estimasi sensitivitas memiliki interval kepercayaan yang cukup lebar, sehingga presisi hasil masih terbatas.

Penentuan ukuran sampel juga dilakukan secara pragmatis dan bukan berdasarkan perhitungan sample size formal untuk studi akurasi diagnostik karena penelitian memang dirancang sebagai studi eksploratif tahap awal. Lebih lanjut, tidak semua kontak serumah dapat menghasilkan sputum, sehingga masih terdapat kemungkinan selection bias (karakteristik orang yang mampu memberikan sputum dapat berbeda dari mereka yang tidak).

Keterbatasan lain adalah adanya perubahan instrumen GeneXpert selama periode penelitian yang panjang (2021–2024), serta penelitian hanya dilakukan pada satu distrik di Afrika Selatan sehingga generalisabilitas ke populasi, sistem kesehatan, atau prevalensi tuberkulosis yang berbeda perlu dipertimbangkan.

Untuk pooled testing, jumlah pool yang mengandung setidaknya satu kasus sputum positif juga sangat sedikit (hanya 9 pool dua swab dan 7 pool tiga swab) sehingga estimasi kinerja pooling memiliki ketidakpastian yang besar.

Selain itu, sensitivitas swab lidah menurun pada kasus dengan beban bakteri sputum yang rendah, sehingga meskipun metode ini praktis dan sangat mudah diterima, hasil swab lidah negatif tidak cukup untuk menyingkirkan tuberkulosis, terutama pada kasus dengan beban bakteri rendah atau trace.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Penelitian ini menunjukkan bahwa swab lidah berpotensi menjadi metode skrining yang lebih praktis dan mudah diterapkan di tingkat rumah tangga, terutama karena hampir semua kontak dapat memberikan sampel, tetapi sensitivitasnya masih terbatas terutama pada kasus dengan beban bakteri rendah dan ketika sampel digabungkan dalam pool.

Secara keseluruhan, temuan ini berpotensi diterapkan di Indonesia, tetapi belum cukup kuat untuk langsung menggantikan pemeriksaan sputum. Dalam penelitian ini, hampir seluruh peserta dapat memberikan swab lidah (99,1%), jauh lebih tinggi dibandingkan kemampuan menghasilkan sputum (32,1%). Pendekatan ini sangat relevan di Indonesia, mengingat masih tingginya kasus tuberkulosis dan masih rendahnya akses ke pemeriksaan sputum di berbagai daerah.

Meski begitu, perlu diingat bahwa sensitivitas keseluruhan swab lidah hanya 62% dan turun hingga 54% pada kasus dengan beban bakteri rendah (trace), sehingga hasil swab lidah negatif tidak bisa menyingkirkan tuberkulosis.

Selain itu, hasil penelitian berasal dari satu wilayah di Afrika Selatan dengan kondisi yang memiliki kesamaan dengan Indonesia, seperti insiden TB yang tinggi dan keterbatasan sumber daya dalam pelayanan kesehatan, tetapi juga memiliki berbagai perbedaan seperti dalam hal komorbiditas mayor TB. Oleh sebab itu, swab lidah mungkin bisa dipertimbangkan menjadi strategi skrining tambahan (bukan sebagai pengganti GeneXpert sputum), serta idealnya didahului oleh studi validasi di populasi Indonesia.