Derajat keparahan psoriasis dapat diukur dengan Psoriasis Area and Severity Index (PASI). PASI adalah pengukuran kuantitatif terhadap gambaran klinis lesi (kemerahan, ketebalan, dan skuama) dari area kulit yang terpengaruh. PASI juga bisa digunakan untuk menilai respons terhadap pengobatan.[6]

Body Surface Area (BSA) juga dapat digunakan untuk menilai keparahan psoriasis. Bila area permukaan tubuh yang terpengaruh ≤3%, psoriasis dinilai ringan. Bila area permukaan tubuh yang terpengaruh >3% sampai ≤10%, psoriasis dinilai sedang. Bila area permukaan tubuh yang terpengaruh >10%, psoriasis dinilai berat.[7]

Penilain lain yang juga digunakan adalah Dermatology Life Quality Index (DLQI). DLQI terdiri dari 10 pertanyaan untuk menilai kualitas hidup pasien. Skor ini dapat dinilai secara berkala untuk memberikan gambaran pengaruh psoriasis terhadap kualitas hidup maupun respons terhadap terapi.[6,7]

Klasifikasi derajat keparahan psoriasis berdasarkan Alur tata laksana psoriasis vulgaris di Indonesia adalah sebagai berikut:

• Derajat ringan: pasien memenuhi salah satu kriteria BSA ≤3%; PASI <5; DLQI <5
• Derajat sedang: pasien memenuhi salah satu kriteria BSA >3% sampai ≤10%; PASI 5–10; DLQI 5–10
• Derajat berat: pasien memenuhi salah satu kriteria BSA >10%; PASI>10; DLQI >10; psoriasis dengan komorbiditas; psoriasis rekalsitran; psoriasis yang sulit diobati, seperti psoriasis di kuku, palmoplantar, dan kulit kepala[7]

Penggunaan Terapi Sistemik Konvensional Sesuai Derajat Keparahan Psoriasis

Terapi psoriasis terdiri dari terapi topikal, sistemik maupun kombinasi kedua nya. Terapi topikal seperti kortikosteroid paling banyak digunakan pada kasus psoriasis ringan. Sementara itu, kasus sedang hingga berat umumnya menggunakan fototerapi, terapi sistemik konvensional, atau agen biologik. Akan tetapi, artikel ini akan fokus membahas terapi sistemik konvensional.

Terapi sistemik konvensional (agen non-biologik) yang menjadi pilihan pertama adalah metotreksat atau siklosporin. Setelah itu, terapi sistemik konvensional lini kedua bisa menggunakan sulfasalazin, mikofenolat mofetil, mikofenolat sodium, atau asitretin.[7-10]

Penggunaan Metotreksat untuk Psoriasis Derajat Sedang Hingga Berat

Sebelum penggunaan metotreksat, dokter perlu melakukan skrining (anamnesis dan pemeriksaan fisik) untuk mendeteksi alkoholisme, riwayat gastritis, obesitas, infeksi, pemakaian obat lain, rontgen toraks, darah perifer lengkap (DPL), enzim hati, fungsi ginjal, urine lengkap, dan tes kehamilan.[7]

Setelah lolos skrining, berikan dosis uji 5 mg/minggu dan periksa DPL serta enzim hati setelah 5 hari. Jika DPL dan enzim hati abnormal, pertimbangkan pemberian terapi lain. Jika normal, metotreksat bisa diberikan dengan dosis inisial 7,5 mg/minggu dan ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai respons terapi yang diinginkan (dosis maksimal 25 mg/minggu). Pasien juga diberikan asam folat 5 mg/minggu untuk mengurangi efek samping metotreksat.[7]

Evaluasi rutin terhadap respons pengobatan dan efek samping: periksa DPL dan enzim hati secara berkala (2–4 minggu). Respons terapi dianggap baik bila PASI 75 tercapai di minggu ke-12 dan tidak ada efek samping bermakna. Jika respons baik, terapi dapat dilanjutkan dengan pemantauan terapi dan efek samping (DPL dan enzim hati) tiap 12 minggu.[7]

Bila respons tidak baik (tidak tercapai PASI 75 atau terdapat efek samping bermakna), pertimbangkan pergantian terapi ke siklosporin atau fototerapi. Bila ada riwayat pernah gagal atau ada kontraindikasi terhadap kedua terapi tersebut, pertimbangkan pemberian agen biologik, misalnya secukinumab.[7]

Penggunaan Siklosporin untuk Psoriasis Derajat Sedang Hingga Berat

Sebelum terapi dengan siklosporin, lakukan skrining mencakup anamnesis dan pemeriksaan fisik, riwayat penyakit kardiometabolik, riwayat keganasan, gangguan sistem saraf, infeksi, dan kelainan tekanan darah. Serta melakukan pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), enzim hati, fungsi ginjal, profil lipid, tes kehamilan, dan urin lengkap.[7]

Setelah lolos skrining, mulai dosis inisial 2,5 mg/kg/hari yang terbagi dalam 2 dosis kemudian naikkan bertahap bila tidak ada efek samping selama 2–4 minggu. Lakukan hingga mencapai respons terapi yang diinginkan (dosis maksimal 5 mg/kg/hari). Periksa DPL, fungsi ginjal, dan profil lipid secara berkala.[7]

Respons terapi dianggap baik bila PASI 75 tercapai pada minggu ke-12 dan tidak ada efek samping bermakna. Jika respons baik, terapi bisa dilanjutkan. Dosis diturunkan bertahap 0,5–1 mg/kg/hari tiap 2 minggu sampai dosis minimal yang masih efektif. Pengobatan maksimal dilakukan 1 tahun sejak pemberian awal. Lakukan pemantauan terapi dan efek samping (DPL, enzim hati, dan fungsi ginjal) tiap 4 minggu serta profil lipid tiap 12 minggu.[7]

Bila respons tidak baik, pertimbangkan pergantian terapi ke metotreksat atau fototerapi. Bila ada riwayat pernah gagal atau ada kontraindikasi terhadap kedua terapi tersebut, pertimbangkan pemberian agen biologik seperti secukinumab.[7]

Efek Samping Terapi Sistemik Konvensional dan Alasan Pasien Berhenti Terapi

Efek samping metotreksat adalah supresi bone marrow, hepatotoksisitas, dan fibrosis paru. Efek samping ini biasanya terjadi bila metotreksat digunakan dalam dosis tinggi atau dalam jangka waktu panjang karena ada efek kumulatif dalam tubuh. Suplementasi asam folat dapat diberikan untuk mencegah efek samping anemia, stomatitis oral, dan gangguan gastrointestinal.

Pada penggunaan siklosporin perlu dilakukan pemantauan untuk fungsi ginjal dan tekanan darah dikarenakan peningkatan resiko dari nefrotoksisitas dan hipertensi. Efek samping lain yang mungkin muncul adalah hiperkalemia, dislipidemia, gangguan gastrointestinal serta gangguan neurologis.[9,10]

Menurut studi Yeung H, et al., alasan penghentian metotreksat pada 28.3% pasien (126/446 pasien) adalah efek samping dan pada 21.1% pasien (94/446 pasien) adalah kurangnya efikasi obat. Alasan penghentian siklosporin juga sama, dengan angka 43/151 pasien (28,5%) dan 37/151 (24,5%).[1]

Agen Biologik sebagai Opsi Terapi Psoriasis Derajat Sedang Hingga Berat

Agen biologik merupakan terapi terbaru untuk psoriasis. Beberapa contoh agen biologik adalah secukinumab, infliximab, etanercept, ustekinumab, guselkumab, dan adalimumab.[4,9,11]

Agen biologik bisa dipertimbangkan untuk pasien psoriasis derajat sedang hingga berat yang tidak merespons terhadap terapi sistemik konvensional atau memiliki kontraindikasi untuk mendapatkan terapi sistemik konvensional. Dari uji klinis, agen biologik menunjukkan profil keamanan yang dapat ditoleransi dengan baik.[11,14,15]

Perbandingan Agen Biologik dan Terapi Sistemik Konvensional pada pasien Psoriasis

Studi Gisondi P, et al., membandingkan keamanan secukinumab dan metotreksat pada pasien psoriasis yang memiliki sindrom metabolik. Pada evaluasi bulan ke-6 dan ke-12, enzim hati tampak meningkat signifikan hanya pada grup metotreksat. Ada 4 dari 64 penerima metotreksat yang berhenti karena enzim hati meningkat 3 kali lipat.[12]

Studi Ohtsuki M, et al., terhadap 34 pasien mempelajari apakah secukinumab dapat memberikan perbaikan pada pasien yang sebelumnya tidak menunjukkan respons adekuat terhadap siklosporin. Hasil studi ini menunjukkan bahwa pada minggu ke-16 terapi secukinumab, PASI 75 tercapai oleh 82,4% pasien.[13]

Barker, et al., melakukan studi pada 868 pasien untuk membandingkan efikasi serta keamanan infliximab vs metotreksat. Pada minggu ke-16, proporsi pasien yang mencapai PASI 75 signifikan lebih tinggi pada kelompok infliximab dibandingkan dengan metotreksat (78% vs 42%). Bahkan, pada pasien yang sudah menerima metotreksat selama 16 minggu dan tidak mencapai PASI 50, dapat mencapai PASI 75 pada minggu ke-26 setelah diganti terapinya dengan infliximab.[3]

Studi Saurat JH, et al., pada 271 pasien juga menunjukkan bahwa setelah terapi 16 minggu, adalimumab menunjukkan efikasi yang lebih baik. Pada minggu ke-16, 79,6% pasien yang diterapi dengan adalimumab mencapai PASI 75, sedangkan hanya 35,5% pasien yang diterapi metotreksat mencapai PASI 75. Pasien yang mencapai remisi PASI 100 adalah 16,7% (adalimumab) dan 7,3% (metotreksat).[2]

Tingkat Kepuasan Dokter dan Pasien terhadap Agen Biologik

Studi Christopher E, et al., terhadap 2.908 pasien menunjukkan agen biologik menurunkan proporsi pasien psoriasis derajat berat menjadi sedang ataupun ringan, dengan tingkat kepuasan dokter spesialis kulit dan pasien yang lebih tinggi dibandingkan terapi lain. Persentase proporsi pasien dengan psoriasis berat menurun dari 70% pasien menjadi 15% pasien setelah terapi dengan agen biologik. Sebagai perbandingan, terapi sistemik konvensional hanya menurunkan persentase ini dari 49% pasien menjadi 15% pasien.[4]

Pasien yang puas mendapat terapi biologik adalah 59% dan pasien yang puas dengan terapi sistemik konvensional adalah 50%. Dari sisi dokter spesialis kulit, dokter yang puas dengan terapi biologik adalah 60% dan dokter yang puas dengan terapi sistemik konvensional adalah 42%.[4]

Kesimpulan

Terapi sistemik konvensional untuk pasien psoriasis derajat sedang hingga berat masih memiliki beberapa tantangan, seperti risiko efek samping yang membuat pasien merasa tidak nyaman dan terjadinya penghentian terapi. Padahal, pasien psoriasis memerlukan terapi yang berkepanjangan.

Agen biologik dapat menjadi opsi terapi untuk pasien psoriasis derajat sedang hingga berat yang tidak menunjukkan respons terapi baik setelah pengobatan konvensional atau untuk pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap terapi sistemik konvensional, seperti metotreksat dan siklosporin.

Studi menunjukkan bahwa agen biologik memiliki efikasi dan profil keamanan yang lebih baik. Selain itu, angka kepuasan dokter spesialis kulit dan angka kepuasan pasien terhadap agen biologik juga dilaporkan lebih tinggi daripada opsi terapi lain.

 

 

NVS/OTHR/062023/001