Tujuan: Untuk membandingkan aspirin terhadap skrining guaiac FOBT dalam hal insidensi dan mortalitas kanker kolorektal dengan meta analisis jaringan (network meta-analysis).

Metode: Dilakukan pencarian pada basis data Medline, EMBASE, dan Cochrane central register (CENTRAL) untuk uji klinis acak terkontrol yang relevan dengan topik hingga 31 Oktober 2015. Uji acak terkontrol pada populasi risiko rerata yang melaporkan tentang  mortalitas kanker kolorektal, insidensi kanker kolorektal, atau keduanya, dengan pemantauan minimal 2 tahun, dan sampel lebih dari 100 individu diikutsertakan dalam analisis. Tiga orang peneliti melakukan ekstraksi data secara independen. kemudian menghitung risiko relatif [RR dengan 95% predictive interval (PrIs)] untuk membandingkan intervensi melalui frequentist network meta-analysis.

Hasil: Efek aspirin terhadap mortalitas kanker kolorektal serupa dengan FOBT (RR 1,03; 95% PrI 0,76-1,39) maupun sigmoidoskopi fleksibel (RR 1,16; 95%PrI 0,84-1,60). Aspirin lebih efektif dibandingkan FOBT (RR 0,36; 95% PrI 0,22-0,59) maupun sigmoidoskopi fleksibel (RR 0,37; 95% PrI 0,22-0,62) dalam pencegahan kematian akibat kanker di kolon proksimal. Aspirin memiliki efikasi sebanding dengan skrining (FOBT dan sigmoidoskopi) dalam mengurangi insidensi kanker kolorektal, sedangkan sigmoidoskopi fleksibel lebih superior daripada FOBT (RR 0,84; 95% PrI 0,72-0,97).

Kesimpulan: Aspirin dosis rendah tampaknya sama efektif dengan skrining sigmoidoskopi fleksibel atau guaiac FOBT dalam mengurangi insidensi maupun mortalitas kanker kolorektal, dan lebih efektif untuk kanker yang berlokasi di kolon proksimal. Uji klinis acak terkontrol untuk membandingkan aspirin terhadap skrining secara head to head diperlukan.

Ulasan Alomedika

Sejumlah studi telah menunjukan manfaat dari penerapan skrining (sigmoidoskopi fleksibel ataupun guaiac FOBT) maupun aspirin dalam upaya pencegahan maupun penurunan mortalitas akibat kanker kolorektal. Namun, belum ada perbandingan secara langsung (head to head trial) antara kedua intervensi tersebut.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan tinjauan sistematik dengan network meta-analysis perbandingan tidak langsung (indirect comparison) yang mengikuti pedoman Cochrane collaboration dan  PRISMA. Data penelitian diambil dari basis data Medline, EMBASE, dan Cochrane central register (CENTRAL) yang dipublikasikan hingga tanggal 31 Oktober 2015.

Adapun kriteria inklusi mencakup semua uji klinis acak terkontrol yang melibatkan populasi risiko rerata dan melaporkan tentang  mortalitas kanker kolorektal, insidensi kanker kolorektal, atau keduanya, dengan lama pemantauan setidaknya 2 tahun, dan sampel lebih dari 100 individu. Data diekstraksi secara independen dan dianalisis untuk perhitungan risiko relatif yang membandingkan intervensi aspirin dengan skrining sigmoidoskopi fleksibel dan guaiac FOBT.

Ulasan Hasil Penelitian

Dari total hasil pencarian 10.937 judul, hanya tersisa 15 uji klinis acak terkontrol yang memenuhi kriteria inklusi. Studi yang dievaluasi mencakup 4 studi yang membandingkan FOBT dengan tanpa skrining; 5 studi membandingkan sigmoidoskopi fleksibel dengan tanpa skrining; dan 6 studi membandingkan aspirin dengan plasebo.

Dalam hal penurunan insidensi kanker kolorektal, hasil analisis menemukan bahwa tidak ada perbedaan efikasi antara aspirin dengan skrining sigmoidoskopi fleksibel ataupun  antara aspirin dengan skrining FOBT. Namun, ditemukan bahwa skrining dengan sigmoidoskopi fleksibel lebih superior dibandingkan FOBT.

Dalam hal penurunan mortalitas kanker kolorektal, aspirin ditemukan memiliki efikasi sebanding dengan sigmoidoskopi fleksibel maupun FOBT.

Berdasarkan subanalisis terkait lokasi kanker kolorektal, ditemukan bahwa aspirin lebih efektif daripada FOBT maupun sigmoidoskopi fleksibel dalam pencegahan kematian akibat kanker di kolon proksimal.

Kelebihan Penelitian

Belum ada uji klinis acak terkontrol dengan kekuatan bukti yang baik yang membandingkan secara langsung antara aspirin dengan FOBT maupun sigmoidoskopi fleksibel dalam pencegahan dan penurunan mortalitas kanker kolorektal. Oleh karenanya, tema yang diangkat oleh studi ini menjadi relevan. Penelitian ini menggunakan metode network meta-analysis dan merupakan penelitian meta analisis pertama yang membandingkan antara aspirin dengan skrining sigmoidoskopi dan FOBT. Selain itu, basis data yang digunakan adalah basis data yang valid dan mengikutsertakan seluruh uji klinis terbaru yang ada selama periode studi.

Limitasi Penelitian

Terdapat perbedaaan kualitas bukti antar uji klinis yang dievaluasi dalam tinjauan sistematik ini. Kualitas bukti untuk sigmoidoskopi fleksibel maupun FOBT termasuk kuat karena didasarkan pada penelitian skala besar dengan risiko bias yang rendah. Hal ini berbeda dengan kualitas bukti terkait aspirin yang cenderung lebih lemah karena desain penelitiannya tidak menargetkan luaran primer terhadap kanker kolorektal, dimana luaran terhadap kanker kolorektal berasal dari data post-trial follow up.

Selain itu, terdapat heterogenitas antar studi, baik terkait end point maupun usia populasi studi. Hal ini mempersulit peneliti dalam menghitung interval kepercayaan, sehingga yang digunakan adalah interval prediktif. Data yang disajikan pada uji klinis yang dianalisis juga memiliki keterbatasan, sehingga peneliti tidak dapat melakukan Funnel plot untuk menginvestigasi bias publikasi.

Meta analisis ini juga belum mampu mengevaluasi perbandingan profil keamanan antar intervensi. Padahal, hal ini bisa dibilang paling krusial dalam penggunaan aspirin sebagai modalitas preventif, karena obat ini telah diketahui meningkatkan risiko perdarahan. Meta analisis ini juga belum mampu membandingkan dosis dan frekuensi pemberian aspirin yang terbaik, serta populasi seperti apa yang akan mendapat rasio manfaat dan risiko terbaik dari pemberian aspirin.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Terlepas dari semua keterbatasan studi, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa intervensi baik aspirin ataupun skrining dengan guaiac FOBT dan sigmoidoskopi fleksibel mampu memberi manfaat dalam penurunan insidensi maupun mortalitas kanker kolorektal. Semua jenis intervensi tersebut sudah tersedia di Indonesia. Meski demikian, uji klinis acak terkontrol lebih lanjut masih diperlukan untuk merekomendasikan modalitas pencegahan terbaik. Studi lebih lanjut terkait aspirin perlu menekankan mengenai profil keamanan, dosis terbaik, durasi pemberian, dan populasi target.