Pemeriksaan lanjutan merupakan second-third line assays dengan nilai spesifitas yang lebih tinggi, berperan sebagai supplemental assays atau confirmation assays. Pemeriksaan serologis HIV terbagi menjadi 4 generasi.[1-3]

Generasi Pertama

Pemeriksaan serologi generasi pertama menggunakan protein yang diisolasi dari jaringan terinfeksi virus sebagai antigen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi antibodi immunoglobulin G (IgG) terhadap HIV-1. Cukup sensitif tetapi kurang spesifik, dengan antibody-negative window mencapai >12 minggu pasca infeksi. Pemeriksaan EIA generasi pertama saat ini tidak lagi digunakan karena besarnya nilai cross reactivity dengan antibodi tipe M.[2-4]

Generasi Kedua

Pemeriksaan generasi kedua menambahkan pendeteksian IgG HIV-2, dan mengurangi negative-window menjadi 4−6 minggu pasca infeksi. Pemeriksaan generasi pertama dan kedua disebut sebagai pemeriksaan IgG sensitive.[2-4]

Generasi Ketiga

Pada generasi ketiga, dapat dilakukan pendeteksian IgG dan IgM dari HIV. Kombinasi pemeriksaan IgG dan IgM tersebut dapat mengurangi window period hingga 3 minggu pasca infeksi. Pemeriksaan EIA generasi ketiga saat ini digunakan sebagai pemeriksaan skrining pada beberapa negara berkembang.[2-4]

Generasi Keempat

Pemeriksaan HIV generasi keempat dapat mendeteksi antigen p24 dari HIV sehingga meningkatkan sensitivitas pada awal infeksi, dan dapat mengurangi window period hingga 4-8 hari daripada generasi ketiga. Generasi ini merupakan pilihan terbaik untuk first-line assay, karena dapat mendeteksi infeksi bahkan sebelum terjadi serokonversi. Pemeriksaan EIA generasi keempat digunakan untuk skrining donor darah masal.[1,4-5]

Beberapa pemeriksaan generasi keempat hanya memberikan hasil yang tunggal, tanpa membedakan antara reaktif antibodi atau antigen. Prosedur diferensiasi dapat menjadi langkah selanjutnya untuk membedakan keberadaan antibodi pada pasien, yaitu antibodi HIV-1 atau HIV-2. Pemeriksaan kualitatif PCR terhadap virus HIV-1 mungkin diperlukan untuk mendeteksi keberadaan virus yang menyebabkan antigen p24 yang positif.[1-3]

Rencana Generasi Kelima

Pada tahun 2015, terdapat pemeriksaan serologi HIV generasi kelima yang dapat memberikan hasil reaktif secara langsung terhadap masing-masing antibodi dan antigen, tanpa memerlukan prosedur lanjutan. Keuntungan ini sangat bermanfaat untuk mengurangi tahapan skrining pada generasi keempat. Saat ini, pemeriksaan generasi kelima belum dilibatkan dalam algoritme diagnostik HIV oleh CDC (center of disease control).[1-3]

Pemeriksaan Serologi Rapid Diagnostic Tests

Rapid diagnostic tests (RDT) menggunakan immunochromatographic (lateral-flow test) dan immunofiltration (flow-through test) untuk mendeteksi antibodi HIV-1/HIV-2 dan/atau antigen HIV p24. Spesimen untuk pemeriksaan RDT dapat berupa darah kapiler, darah vena, serum/plasma, atau cairan oral yang diteteskan pada alat tes menggunakan pipet. RDT memberikan hasil kualitatif, yang didapat dalam waktu <30 menit bila menggunakan immunochromatographic dan <5 menit bila menggunakan immunofiltration.[1,6]

Kelebihan Rapid Diagnostic Tests

Kelebihan RDT adalah tidak perlu dilakukan di laboratorium, dan dapat direkomendasikan untuk pemeriksaan komunitas atau pada fasilitas kesehatan sumber daya terbatas. Pemeriksaan ini bersifat portable dan mudah dikerjakan, sehingga dapat dilakukan point of care testing (POCT)  atau bedside teaching. Spesimen dan reagen yang diperlukan juga tidak memerlukan penanganan khusus. Keuntungan lain adalah hasil yang cepat sehingga pasien segera mengetahui hasil pemeriksaan.[1,6]

Kekurangan Rapid Diagnostic Tests

Kekurangan RDT adalah tingkat sensitivitas yang kurang, terutama untuk mendeteksi infeksi akut. Infeksi akut adalah terdeteksinya antigen p24 atau RNA HIV-1, tanpa ditemukan antibodi. Sensitivitas RDT dalam mendeteksi antigen p24 saat ini hanya sekitar 88%. Sampel yang digunakan juga mempengaruhi sensitivitas, dan tidak direkomendasikan untuk jumlah pemeriksaan >40 spesimen/hari.[1,6]

Sensitivitas RDT hanya 88,2% pada negara high-income, sedangkan pada negara low-income dapat mencapai 98.8%. Hal ini mungkin disebabkan oleh proporsi infeksi HIV akut yang lebih tinggi pada negara high-income, sehingga pemeriksaan berbasis laboratorium lebih diutamakan. Viral load yang terlalu rendah juga dapat menyebabkan infeksi HIV tidak terdeteksi RDT, sehingga pemeriksaan ulang dengan pemeriksaan konvensional, seperti EIA (enzymes immunoassays) atau WB (western blot), mungkin diperlukan.[3,7-8]

Pemeriksaan Serologi Enzymes Immunoassays

Pemeriksaan enzymes immunoassays (EIA) merupakan pemeriksaan berbasis laboratorium yang telah berkembang dari generasi pertama hingga kelima. Mulai dari generasi keempat, EIA dapat mendeteksi antibodi HIV-1/HIV-2 dan/atau antigen p24 HIV-1. Cara kerja EIA berdasarkan reaksi antigen-antibodi.[1,3,6]

Kelebihan Enzymes Immunoassays

Kelebihan EIA adalah memiliki sensitivitas yang lebih tinggi, terutama pada awal infeksi. Pemeriksaan EIA bersifat cost-effective dan dapat dilakukan dengan jumlah >40 spesimen/hari. Pemeriksaan EIA dapat mendeteksi dan menghitung secara kuantitatif kadar antibodi maupun antigen.[1,3,6,9]

Kekurangan Enzymes Immunoassays

Kekurangan pemeriksaan ini membutuhkan multiple reagen dan volume sampel lebih banyak yang diambil melalui flebotomi. Laboratorium yang spesifik dan tenaga ahli yang berpengalaman menentukan besarnya sensitivitas pemeriksaan. Hasil pemeriksaan membutuhkan waktu lebih lama, sehingga diutamakan untuk pasien rawat inap, tahanan di penjara, atau orang yang akan diikuti/follow up secara rutin.[1,3,6]

Pemeriksaan Serologi Western Blot

Pemeriksaan Western Blot (WB) menggunakan teknik blotting immunoassay untuk mendeteksi antibodi HIV-1 secara spesifik. Saat ini, hanya beberapa negara yang masih menggunakan WB untuk mendeteksi HIV.[1,10-11]

Kelebihan Western Blot

Keunggulan pemeriksaan WB adalah mengutamakan spesifisitas, sehingga   digunakan sebagai confirmatory assay. Pemeriksaan ini sebelumnya dilakukan untuk mengonfirmasi hasil reaktif dari pemeriksaan lain. Namun, saat ini WB tidak lagi dilibatkan dalam algoritma CDC karena sensitivitas yang kurang dan biaya yang cukup tinggi.[1,10-11]

Kekurangan Western Blot

Pemeriksaan WB secara umum memiliki sensitivitas yang kurang daripada pemeriksaan serologi lain, nilai false negative yang tinggi. Terutama pada awal infeksi, WB seringkali kurang sensitif dan memberikan hasil negatif palsu shingga membuat keterlambatan diagnosis. Pemilihan pemeriksaan EIA lebih dipertimbangkan dibandingkan WB apabila dicurigai adanya infeksi HIV akut.[1,10-12]

Selain itu, kekurangan WB adalah waktu pemeriksaan yang cukup lama yakni sekitar 3‒7 hari. Hal ini memperbesar kemungkinan pasien tidak kembali untuk mengetahui hasil pemeriksaan. Teknik pemeriksaan yang rumit juga menjadi salah satu kekurangan pemeriksaan WB.[1,10-11]

Dasar Pemilihan Pemeriksaan Serologi HIV

Strategi utama pemilihan tes serologi HIV adalah memilih pemeriksaan dengan tingkat sensitivitas yang tinggi sebagai first line assay, dilanjutkan pemeriksaan dengan spesifitas yang tinggi untuk second dan third-line assay. Pada daerah dengan sumber daya yang terbatas, pemilihan RDT atau kombinasi RDT/EIA lebih diutamakan daripada kombinasi EIA/Western Blot.[1]

Tabel 1. Syarat Pemeriksaan Minimal Diagnosis HIV

Pemeriksaan	Syarat Pemeriksaan Minimal
First-line assay	●   Sensitivitas ≥99% (RDT), ≥100% (EIA) ●   Spesifitas ≥98% (RDT dan EIA) ●   Tingkat serokonversi tercepat, dengan waktu window period terpendek
Second-line  dan third-line assay	●   Sensitivitas ≥99% (RDT), ≥100% (EIA) ●   Spesifitas ≥99% (RDT dan EIA)
Seluruh pemeriksaan	●   Variabilitas pembacaan hasil oleh pemeriksa ≤5% ●   Hasil invalid ≤5%

Sumber: dr. Vania AG, 2021.[1]

Kesimpulan

Pemeriksaan HIV terus berkembang untuk meningkatkan akurasi dan kecepatan diagnostik infeksi. Pemeriksaan serologi generasi terakhir dapat sekaligus mendeteksi antibodi dan antigen, sehingga dapat mempersingkat negative-window period. Pemeriksaan serologi rapid diagnostic tests (RDT) direkomendasikan untuk skrining berbasis komunitas, dan di daerah dengan fasilitas laboratorium terbatas. Sedangkan pada daerah dengan fasilitas laboratorium memadai, pemeriksaan serologi  enzymes immunoassays (EIA) lebih direkomendasikan karena lebih cost-effective dengan jumlah spesimen lebih banyak dalam sehari. Pemeriksaan confirmatory assay seperti Western Blot tidak lagi digunakan dalam algoritma CDC.