Ulkus Vulvovaginal disebabkan oleh kerusakan jaringan akibat inflamasi yang bersifat fokal. Inflamasi dapat berupa infeksi, aphthous, non-infeksi, bula, atau keganasan.[2]

Penyebab Infeksi

Penyebab infeksi ulkus vulvovaginal terdiri dari 2 bagian besar, yaitu infeksi menular seksual dan infeksi menular lainnya. Contoh infeksi menular seksual yang menyebabkan ulkus vulvovaginal adalah herpes genital (HSV), sifilis primer, chancroid atau ulkus mole, lymphogranuloma venereum (LGV), atau granuloma inguinale. Sementara itu, infeksi menular lainnya dapat berupa infeksi virus (EBV, CMV, varicela), bakteri (streptococcus, mycoplasma), dan jamur (kandida).[3,4]

Penyebab Aphthous Vulvovaginitis

Aphthosis vulva dapat terjadi akibat penyakit Crohn, penyakit Behçet, enteropati gluten (coeliac disease), lupus eritematosus sistemik, HIV, atau myeloproliferative disorder.[5]

Penyebab Noninfeksi

Penyebab ulkus vulvovaginal yang noninfeksi bervariasi dari  dermatitis sekunder akibat infeksi sekunder, liken planus erosif, lichen sclerosus, erupsi obat, sindrom Stevens–Johnson, toxic epidermal necrolysis (TEN), penyakit Crohn, maupun lupus eritematosus sistemik.[5]

Penyebab Penyakit Bula

Penyakit autoimunitas berupa bula yang dapat berkembang menjadi ulkus vulvovaginal adalah:

• Pemfigus vulgaris, yaitu penyakit kulit erosif yang tidak menimbulkan skar, dengan predileksi lesi di mukosa kavum oris, vulva, anus, dan kulit kepala

• Mucous membrane pemphigoid atau pemfigoid sikatrikalis, yang menimbulkan ulserasi kronis dan menyerang lebih dari 1 tempat di mukosa, baik di vulva, anus, mulut, mata, hidung, dan kulit kepala

• Pemfigoid bulosa, yang biasanya menimbulkan bula berisi cairan dan tegang pada kulit, dikelilingi kulit eksimatosa dan/atau plak. Penyakit ini jarang mengenai mukosa, tetapi sering pada lipatan tubuh, seperti fosa poplitea, aksila, fosa kubitus, dan inguinal

• Eritema multiforme,adalah kondisi reaktif yang akut dan berulang dan dapat menimbulkan ulkus vulvovaginal yang nyeri sekali. Penyakit ini juga dihubungkan dengan ulkus di area mulut dan lesi target pada ekstremitas[1,6]

Penyebab Genetik

Penyakit genetik yang dapat memiliki gejala ulkus kronis di area vulva dan perianal adalah epidermolysis bullosa dan pemfigus kronis.[6]

Penyebab Keganasan

Keganasan yang dapat menimbulkan ulkus area vlvovaginal adalah karsinoma sel skuamosa. Namun, bisa juga berasal dari extramammary Paget disease, karsinoma sel basal, B-cell lymphoma, leukaemia kulit, dan langerhans cell histiocytosis (histiocytosis X).[7]

Gambaran Klinis Ulkus Vulvovaginal

Gambaran klinis ulkus vulvovaginal dapat bervariasi, tergantung penyebabnya. Panduan diagnosis yang harus dicari pada setiap kasus ulkus vulvovaginal dijelaskan di bawah.

Anamnesis

Pasien dengan ulkus vulvovaginal perlu ditanyakan frekuensi kejadian. Bila ulkus terjadi rekuren, kemungkinan etiologi adalah infeksi HSV, penyakit Behçet, atau fixed drug eruption. Tanyakan juga gejala lain yang mengikuti, seperti:

• Pembesaran kelenjar limfe getah bening yang dapat menunjukkan infeksi
• Uveitis, arthritis dan riwayat keluarga yang dapat menunjukkan penyakit Behçet
• Ulkus setelah paparan medikasi baru sebagai indikasi fixed drug eruption

• Ulkus pada mukosa oral pada aphtous atau liken planus erosif
• Disuria pada ulkus akibat infeksi menular seksual[1]

Ulkus dengan gejala khas biasanya merupakan herpes simpleks, sifilis sekunder,  LGV, atau lupus eritematosus sistemik.[1]

Pemeriksaan Klinis

Ulkus vulvovaginal perlu ditentukan apakah lesi tunggal atau atau multipel, nyeri atau tidak nyeri, dan apakah ada perubahan bentuk ulkus yang menunjukkan progresifitas penyakit. Ulkus dengan ekskoriasis, kering, dan krusta merupakan contoh kasus dermatitis.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Ulkus Vulvovaginal

Etiologi	Karakteristik
Herpes genital (infeksi HSV)	Blister yang bergerombol, coalescence, dasar merah,  dengan nyeri dan/atau gatal dengan Ulkus dapat muncul pada vulva, serviks, vagina, perineum, atau bokong Pasien imunodefisiensi dapat mengalami kondisi atipikal dan ekstensif/kronis Pembesaran kelenjar limfe yang nyeri dengan flu-like syndrome pada infeksi primer[8]
Chancroid atau ulkus mole	Awalnya berupa papul tunggal atau multipel, unilateral, disertai nyeri Berkembang menjadi pustula dan ulkus Ulkus bertepi tidak rata dengan nanah abu-abu atau kuning 50% total pasien akan berkembang dan mengalami pembesaran kelenjar limfe yang dapat pecah[9]
Chancre sifilis primer	Ulkus tunggal dengan batas yang tinggi dan tegas, dan tanpa nyeri Pembesaran kelenjar limfe tidak nyeri[10]
Lymphogranuloma venereum (LGV)	Ulkus mirip dengan chancre sifilis primer, tetapi  disertai keluhan uretritis Pembesaran kelenjar limfe yang nyeri[11]
Granuloma inguinale	Ulkus tunggal atau multipel, kronis, merah, berindurasi Ulkus tidak nyeri dan mudah berdarah[12]
Aphthosis vulva	Ulkus terasa nyeri sekali dan sering bilateral Lesi punched-out, dasar putih – kekuningan, dan tepi merah Biasanya berhubungan dengan pembengkakan labia, disuria, dan pembesaran limfe yang nyeri Bila berulang dan berhubungan dengan uveitis, perlu dicurigai penyakit Behçet[5]
Penyakit Crohn	Lesi inflamasi yang beragam, mulai dari  fisura hingga ulkus knife-cut, dengan derajat keparahan yang bervariasi Kedalaman ulkus progresif sampai membentuk fistula Predileksi daerah perianal dan rektovaginal Ulkus ini tidak nyeri[6]
Karsinoma sel skuamosa	Lesi ulkus cepat membesar, ireguler, merah atau pink dengan nodul putih atau plak yang memiliki tekstur kutil dan/atau menggerowong[7]

Sumber: Fresa, 2023.[5-12]

Poin penting dari kriteria diagnosis adalah ulkus vulvovaginal dapat disebabkan oleh lebih dari satu etiologi, terdapat berbagai variasi gambaran klinis sehingga pemeriksaan fisik saja belum tentu tepat, dan pasien dengan imunodefisiensi dapat memberikan gambaran lesi atipikal.[1]

Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Ulkus Vulvovaginal

Pada 25% kasus ulkus vulvovaginal, didapat hasil  swab negatif terhadap bakteri. Namun, pemeriksaan untuk menentukan penyakit menular seksual harus dilakukan dengan minimal pemeriksaan swab virus herpes dengan metode polymerase chain reaction (PCR), serta serologi sifilis.[9]

Pemeriksaan penyakit menular seksual lainnya misalnya:

• PCR urine untuk mengevaluasi infeksi klamidia dan gonore

• Serologi HIV, hepatitis B, dan hepatitis C

• Swab vagina dengan pengecatan gram dan kultur bakteri, serta PCR virus VZV[9]

Jika dicurigai penyakit Behçet, dapat dilakukan tes HLA-B51. Sementara itu, pertimbangan dilakukan biopsi jika diagnosis pasti tidak berhasil ditegakan dengan tindakan noninvasif, ulkus tidak membaik dengan terapi standar, dan terdapat kecurigaan keganasan.[9]

Luaran Penatalaksanaan Ulkus Vulvovaginal

Ulkus vulvovaginal yang disebabkan oleh infeksi menular seksual dapat sembuh secara cepat dengan terapi yang tepat. Ulkus akibat infeksi virus herpes dapat dicegah kekambuhannya dengan antivirus. Sementara, ulkus dari infeksi nonseksual dan noninfeksi dapat sembuh dalam waktu 2‒6 minggu tanpa terjadinya skar.[1,9]

Akan tetapi, jika ulkus vulvovaginal tidak ditata laksana dengan tepat, dapat menyebabkan:

• Peningkatan risiko transmisi HIV
• Sifilis primer dapat berlanjut menjadi sifilis sekunder dan tersier
• Risiko penularan penyakit menular seksual ke bayi saat proses persalinan
• Adesi, skar, dan destruksi vulva pada liken planus erosif, lichen sclerosus, penyakit Behçet, mucous membrane pemphigoid atau cicatricial pemphigoid, pemphigus vulgaris, dan eritema multiforme mayor
• Peningkatan risiko keganasan
• Stress psikososial[1,9]

Kesimpulan

Ulkus vulvovaginal memiliki etiologi penyakit infeksi dan noninfeksi. Penyakit noninfeksi penyebab ulkus vulvovaginalis memiliki gambaran patofisiologi penyakit bula dan/atau inflamasi kronis yang berhubungan dengan kelainan genetika. Sementara, penyakit infeksi dibagi menjadi infeksi menular seksual dan infeksi nonseksual.

Ulkus vulvovaginal akibat infeksi menular seksual biasanya disertai gejala lain, yaitu disuria dan pembesaran kelenjar limfe. Ulkus akibat infeksi lain dapat  memiliki gejala khas, dan tidak disertai disuria atau pun riwayat aktivitas seksual yang tidak aman. Pemeriksaan penunjang laboratorium penting untuk dilakukan untuk menentukan penyebab pasti.