1. Aspek kognitif: pasien memiliki kesadaran secara mental
2. Aspek emosional mencakup emosi pasien dalam menghadapi penyakitnya
3. Aspek perawatan kesehatan yaitu kepuasan terhadap kualitas perawatan yang berkesinambungan dan akses pelayanan kesehatan
4. Aspek otonomi personal yaitu pasien memiliki kemampuan untuk menentukan pilihan dan memiliki kontrol terhadap dirinya sendiri
5. Aspek fungsi fisik yang mencakup manajemen gejala dan nyeri agar pasien dapat beraktivitas dan melakukan hobinya
6. Aspek sosial yaitu hubungan dan relasi dengan keluarga, orang yang dicintai dan teman, mendapatkan dukungan dari orang dekat
7. Aspek spiritual yang terkait dengan kepercayaan dan agama yang dianut sehingga pasien mendapatkan ketenangan dan harapan
8. Persiapan menghadapi kematian termasuk perpisahan dengan keluarga dan orang yang dicintai, penyelesaian masalah pribadi, penunjukan wakil dan ahli waris dan persiapan pemakaman[3]

Tujuan perawatan pada pasien dewasa harus mempertimbangkan antara penilaian tim medis dan prinsip otonomi pasien. Walau demikian, diskusi EOL pada neonatus akan menjadi lebih rumit karena prinsip otonomi pasien ini tidak berlaku.

Penetapan Tujuan Perawatan

Elemen penting dalam perencanaan perawatan dan diskusi EOL adalah diskusi dengan fasilitator terlatih, diskusi yang berpusat pada pasien dan melibatkan keluarga pasien dalam diskusi, dokumentasi yang baik dan edukasi sistematis oleh dokter sebagai pemberi pelayanan medis. Tujuan diskusi EOL adalah pemahaman pasien tentang penyakit dan pilihan terapi, pemahaman nilai, kepercayaan dan tujuan perawatan yang diinginkan pasien; dan identifikasi harapan pasien. Tujuan perawatan yang dibuat secara kolaboratif dan berpusat pada pasien ini terbukti meningkatkan hasil klinis, kualitas hidup, serta kepuasan pasien.[4]

Tujuan akhir diskusi EOL adalah untuk mempersiapkan kematian yang baik melalui perawatan paliatif. Singer, et al, merumuskan 5 bidang yang harus diperhatikan dalam perawatan paliatif, yaitu:

1. Manajemen nyeri dan gejala

2. Pertimbangan tindakan yang sia-sia (futile care), misalnya intubasi dan resusitasi jantung paru pada pasien kanker paru stadium akhir

3. Pertimbangan keinginan pasien
4. Biaya
5. Hubungan dokter-pasien dan dokter-keluarga

Manfaat perencanaan EOL bagi pasien dan keluarga adalah mengurangi rasa takut yang dihadapi pasien, meringankan nyeri dan penderitaan pasien, meringankan beban keluarga, dan tercapainya kematian yang baik.[4-6]

Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri merupakan aspek utama yang harus dipersiapkan karena nyeri merupakan aspek yang dikhawatirkan oleh banyak pasien. Terapi nyeri baik secara medis maupun penunjang diberikan untuk memaksimalkan kualitas hidup pasien. Terapi nyeri untuk kondisi kronis, termasuk paliatif, dapat dilakukan menggunakan prinsip pain relief ladder dari WHO.

Menghindari Tindakan yang Sia-sia (Futile Care)

Hal kedua adalah pertimbangan untuk menghindari tindakan sia-sia yang hanya menunda kematian tanpa adanya harapan kembali ke kondisi independen atau interaktif. Hal ini merupakan hal yang akan mengundang perdebatan. Sebagian besar pasien dengan penyakit terminal akan merasa takut mengalami kondisi vegetatif atau koma berkepanjangan. Mereka mengharapkan kematian yang damai. Walau demikian, keluarga umumnya menolak hal ini. Mereka ingin mengusahakan perawatan semaksimal mungkin, meskipun oleh dokter perawatan yang diberikan sudah dinilai sia-sia. Dokter harus mendiskusikan hal ini bersama dengan pasien dan keluarga.

Contohnya adalah keluarga pasien yang karena alasan religius percaya bahwa keajaiban bisa terjadi jika Tuhan mengijinkan. Keluarga seperti ini umumnya akan terus berusaha, bahkan jika tindakan yang dilakukan dinilai merupakan tindakan yang sia-sia.[7]

Pertimbangan Keinginan Pasien

Hal ketiga adalah menghargai keinginan pasien untuk mengambil keputusan. Diskusi EOL bersama pasien perlu dilakukan untuk mengetahui pilihan pasien terhadap perawatan untuk mempertahankan hidup (resusitasi jantung paru dan ventilasi mekanis), kontrol nyeri, lokasi kematian, dan donasi organ. Keinginan pasien untuk do not resuscitate merupakan salah satu isu kontroversial yang harus dipertimbangkan. Pasien dapat menunjuk wakil yang dipercaya untuk mengambil keputusan bagi dirinya saat pasien sudah tidak lagi kompeten. [6,8]

Biaya

Hal keempat adalah masalah biaya dengan mempertimbangkan tindakan-tindakan yang efektif sehingga dapat meringankan biaya perawatan. Dukungan kepada keluarga dapat diberikan juga secara emosional karena keluarga juga terpengaruh secara fisik, emosional dan sosial dalam merawat pasien dengan penyakit terminal.

Hubungan Dokter-Pasien dan Dokter-Keluarga

Hal kelima adalah memberikan kesempatan pasien untuk memperkuat relasi atau hubungan dengan orang yang dicintai dengan melibatkan keluarga dalam diskusi. Untuk itu, dokter harus berperan sebagai jembatan untuk mendiskusikan keinginan pasien dan keluarga yang bisa jadi berbeda dan menyelaraskan keduanya dengan tujuan perawatan secara keseluruhan.[6,9]

Pemilihan Waktu Tujuan Diskusi Perawatan

Perencanaan dan diskusi EOL adalah proses berulang dari diskusi yang berkesinambungan sehingga memudahkan pengambilan keputusan terutama pada saat kondisi kritis pasien. Waktu yang baik untuk melakukan diskusi perawatan adalah pada saat kejadian akut dan perubahan status kesehatan serta diskusi rutin setiap tahunnya. Diskusi ini harus dilakukan sedini mungkin, terutama sebelum pasien tidak dapat menentukan keputusan (pada tahap akhir penyakit).[5]

Pedoman Diskusi End-of-Life

Pedoman dalam melakukan komunikasi dan diskusi EOL dapat dilakukan dalam 4 langkah berikut:

Inisiasi Diskusi

Tujuan langkah pertama ini adalah membangun hubungan antara pasien dan keluarga, termasuk menunjuk wakil pengambil keputusan dan mendapatkan gambaran umum mengenai keinginan dan pandangan pasien terhadap hidup dan penyakitnya.

Penjelasan Prognosis

Prognosis penyakit harus disampaikan dengan jujur dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien dan keluarga. Penyampaian prognosis secara langsung dengan tetap memberikan semangat dan perhatian kepada pasien.

Identifikasi Tujuan End-of-Life

Tahap ini mencakup diskusi terbuka mengenai perawatan medis yang diinginkan, tujuan dan harapan di akhir hidup pasien. Banyak pasien memiliki harapan untuk dapat memaksimalkan waktu bersama keluarga dan kerabat, beraktivitas maksimal, menghindari nyeri dan menghindari perawatan di rumah sakit dan prosedur medis yang tidak diperlukan. Harapan ini harus dipertimbangkan dalam perencanaan dan pengambilan tindakan medis.

Perencanaan Perawatan End-of-Life

Tujuan langkah terakhir ini adalah tercapainya pemahaman pasien tentang pilihan terapi medis dan dapat mengambil keputusan mengenai resusitasi serta waktu yang tepat untuk memulai perawatan paliatif. [5]

Kesimpulan

Diskusi mengenai end-of-life (EOL) pada pasien dengan perawatan paliatif merupakan salah satu bentuk dari tugas dokter untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, dalam hal ini adalah pasien-pasien dengan penyakit terminal. Aspek kognitif, emosional, kualitas perawatan kesehatan, otonomi pasien, fungsi fisik, sosial, spiritual dan keinginan pasien akan hal-hal lain merupakan aspek yang harus dipertimbangkan dalam perawatan paliatif dan dapat menjadi bahan diskusi EOL dengan pasien.

Diskusi EOL dapat dilakukan pada setiap kesempatan yang memungkinkan dan sedini mungkin terutama agar pasien bisa menetapkan pilihannya selagi masih berkompeten. Penjelasan prognosis disampaikan dengan jujur dan dengan bahasa yang dapat dimengerti. Diskusi juga harus mencakup perawatan medis yang disepakati bersama dengan memasukkan pandangan pasien tentang hidup dan harapan pasien ke dalam pertimbangan perencanaan dan pengambilan tindakan medis. Tujuan akhir diskusi EOL adalah untuk mempersiapkan kematian yang baik melalui perawatan paliatif.