Abstrak 

Latar Belakang: Demam tifoid masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang besar di banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah. Organisasi kesehatan dunia (WHO) telah merekomendasikan beberapa jenis vaksin untuk mencegah penyakit ini. Penelitian ini menilai seberapa efektif vaksin-vaksin tersebut dalam mencegah tifoid yang terbukti melalui hasil kultur darah.

Metode: Penelitian ini menelusuri tiga database besar (Cochrane, MEDLINE, Embase) untuk menemukan uji klinis acak yang membandingkan vaksin tifoid dengan plasebo atau vaksin lain, yang dipublikasikan antara Januari 1986 hingga November 2023.

Empat jenis vaksin yang dinilai adalah vaksin oral Ty21a, vaksin Vi polisakarida (Vi-PS), vaksin Vi-rEPA, dan vaksin konjugat tifoid (TCV). Tingkat kepastian bukti dinilai dengan menggunakan sistem GRADE. Luaran utama adalah kasus tifoid yang dikonfirmasi dari kultur darah dan keamanan vaksin. Studi ini terdaftar di PROSPERO.

Hasil: Sebanyak 14 uji klinis melibatkan 585.253 peserta dari negara-negara endemis. Usia peserta bervariasi antara 6 bulan hingga 50 tahun. Pooled efikasi terhadap demam tifoid adalah 45% untuk Ty21a, 58% untuk Vi-PS, 91% untuk Vi-rEPA setelah dua dosis (data satu studi), dan 83% untuk TCV hingga dua tahun setelah satu dosis. Semua vaksin dinilai aman dan tidak ditemukan efek samping serius dalam penelitian.

Kesimpulan: Keempat vaksin menunjukkan efektivitas dan keamanan yang baik. TCV dan Vi-rEPA memiliki tingkat perlindungan tertinggi, tetapi data jangka panjang untuk Vi-rEPA masih sangat terbatas, dan hanya TCV yang telah memperoleh pra-kualifikasi WHO. Oleh karena itu, TCV sangat dianjurkan untuk dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di wilayah endemis.

Ulasan Alomedika

Demam tifoid masih menjadi ancaman kesehatan masyarakat yang serius, dengan beban morbiditas dan mortalitas terkait tifoid yang signifikan, terutama di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah. Beberapa vaksin tifoid telah dikembangkan, tetapi bukti efikasi vaksin-vaksin ini di negara endemis tifoid masih terbatas. Studi ini bertujuan untuk menjawab permasalahan tersebut.

Ulasan Metodologi Penelitian

Studi ini disusun dengan metodologi tinjauan sistematik yang kuat melalui pedoman PRISMA dan registrasi PROSPERO, sehingga proses pencarian, seleksi, dan penilaian bukti berlangsung transparan dan terstandar.

Pencarian literatur dilakukan secara menyeluruh melalui Cochrane, MEDLINE, dan Embase, ditambah penelusuran manual yang memperkecil kemungkinan studi relevan terlewat. Untuk menilai kualitas bukti, peneliti menggunakan RoB 2.0 dan GRADE, sehingga interpretasi hasil menjadi lebih terarah dan berbasis pada tingkat kepastian.

Namun, terdapat sejumlah nuansa metodologis yang perlu dicermati sebelum hasil meta-analisis ini bisa diterjemahkan ke dalam konteks Indonesia. Sebagian studi yang dianalisis merupakan cluster randomized controlled trial (RCT), tetapi tidak semuanya melakukan penyesuaian terhadap pengelompokan, sehingga memerlukan koreksi ukuran sampel oleh peneliti. Heterogenitas antar studi juga cukup besar, terutama pada Ty21a, yang dapat memengaruhi ketepatan estimasi.

Selain itu, sensitivitas kultur darah yang digunakan sebagai standar deteksi Salmonella Typhi diketahui hanya sekitar 60–70%. Sensitivitas rendah ini membuat kemungkinan kasus terlewat, sehingga estimasi efikasi vaksin dapat sedikit lebih tinggi atau lebih rendah daripada kondisi sebenarnya. Selain itu, metode diagnosis yang bervariasi antar studi (mulai dari kultur darah, kultur sumsum tulang, hingga kultur cairan duodenum) juga dapat menghasilkan perbedaan akurasi identifikasi kasus.

Seluruh faktor tersebut membuat interpretasi hasil harus mempertimbangkan adanya variasi diagnostik, terutama ketika dibandingkan dengan realitas pelayanan kesehatan di Indonesia, yang sebagian besar masih mengandalkan diagnosis klinis dan tes Widal, bukan kultur darah.

Ulasan Hasil Penelitian

Meta-analisis ini menunjukkan perbedaan efikasi yang cukup jelas di antara empat jenis vaksin tifoid yang direkomendasikan WHO. Ty21a dan Vi-PS memberikan perlindungan moderat, dengan penurunan risiko sekitar 45–58% dalam masa tindak lanjut 1–3 tahun. Efikasi Ty21a cenderung lebih baik pada kelompok usia ≥10 tahun, sementara Vi-PS menunjukkan efikasi lebih rendah pada anak <5 tahun, sejalan dengan karakter vaksin polisakarida yang kurang optimal memicu respons imun pada kelompok usia tersebut.

Berbeda dari kedua vaksin tersebut, Vi-rEPA dan TCV menunjukkan efikasi yang jauh lebih tinggi. Vi-rEPA tercatat mencapai perlindungan hingga 91% selama 4 tahun masa pemantauan, tetapi temuan ini hanya berasal dari satu studi di Vietnam sehingga cakupan generalisasinya terbatas. Sebaliknya, TCV didukung oleh beberapa uji klinis besar dari berbagai negara endemis, yang menunjukkan efikasi 83–85% dalam 2 tahun pertama, dengan tingkat heterogenitas rendah.

Semua vaksin dinilai aman dan tidak ditemukan efek samping serius yang konsisten di seluruh studi. Temuan ini memperkuat posisi TCV sebagai vaksin paling menjanjikan untuk diintegrasikan ke dalam program imunisasi.

Kelebihan Penelitian

Keunggulan utama meta-analisis ini adalah metodologi komprehensif, yang mencakup pencarian multi-database, penilaian risiko bias sistematis, dan penggunaan GRADE untuk mengukur kepastian bukti. Kekuatan statistiknya juga besar, karena melibatkan lebih dari setengah juta peserta dari 14 RCT di berbagai negara endemis.

Selain itu, analisis subgrup memberikan gambaran yang lebih detail tentang efektivitas vaksin dalam berbagai rentang usia dan durasi tindak lanjut. Studi ini juga unggul karena membandingkan empat vaksin tifoid dalam satu tinjauan, sehingga pengambil kebijakan dapat menilai pilihan vaksin secara lebih terstruktur. 

Limitasi Penelitian

Meskipun kuat, studi ini memiliki beberapa limitasi yang perlu diperhatikan, terutama ketika ingin diaplikasikan dalam konteks Indonesia. Pertama, heterogenitas antar studi cukup besar, terutama pada Ty21a. Beberapa studi cluster RCT juga tidak melakukan penyesuaian terhadap desain pengelompokan. Selain itu, 6 dari 14 studi memiliki risiko bias sedang hingga tinggi dalam proses randomisasi.

Selain itu, ada isu yang lebih fundamental terkait metode diagnostik. Kultur darah yang digunakan sebagai dasar identifikasi kasus memiliki sensitivitas terbatas, sehingga sebagian kasus tifoid mungkin tidak terdeteksi. Hal ini dapat memengaruhi estimasi efikasi. Variasi metode kultur antar studi juga menambah potensi inkonsistensi data.

Studi ini juga tidak sepenuhnya mencerminkan spektrum patogen tifoid di negara seperti Indonesia, karena sebagian besar RCT hanya mengevaluasi Salmonella typhi, sementara Indonesia memiliki proporsi Salmonella paratyphi A cukup tinggi. Dengan demikian, meskipun efikasi terhadap S. typhi sangat baik, efeknya terhadap kejadian “demam tifoid klinis” mungkin tidak setinggi yang dilaporkan dalam studi.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Indonesia adalah negara endemis tifoid dengan beban penyakit tinggi. Temuan studi ini relevan karena menunjukkan bahwa beberapa vaksin tifoid efektif mencegah infeksi. TCV yang memiliki efikasi tertinggi (83–85% hingga 2 tahun) dan telah mendapat pra-kualifikasi WHO cocok untuk dimasukkan dalam program imunisasi, terutama untuk anak usia ≥6 bulan. Integrasi TCV dapat mengurangi beban penyakit dan resistensi antibiotik yang muncul akibat pengobatan empiris.

Ty21a dan Vi‑PS memberikan perlindungan moderat dan dapat dipertimbangkan untuk pelancong atau populasi dewasa. Namun, Vi‑rEPA belum tersedia secara luas dan data hanya dari satu studi di Vietnam.

Sebelum adopsi, Indonesia harus mempertimbangkan ketersediaan vaksin, biaya, dan kebutuhan pendingin (cold-chain), serta integrasi dengan program imunisasi dasar. Uji keberlanjutan jangka panjang di populasi lokal akan bermanfaat untuk memastikan efektivitas dalam konteks Indonesia.

Penerapan dalam konteks Indonesia juga membutuhkan pemahaman lebih mendalam tentang karakteristik populasi yang berbeda. Di daerah urban padat dengan sanitasi dan akses air bersih yang tidak merata (mirip dengan tempat studi TCV seperti Dhaka, Kathmandu, Karachi), potensi TCV sangat relevan. Namun, di daerah yang sanitasinya lebih baik dan kepadatan lebih rendah, dampak vaksinasi dapat bervariasi. Selain itu, proporsi S. paratyphi A yang bermakna di Indonesia harus diperhitungkan, karena vaksin tidak memberikan perlindungan terhadap paratifoid.

Dengan demikian, meskipun vaksinasi dapat secara signifikan menurunkan kejadian tifoid yang terkonfirmasi kultur, penurunan demam enterik secara keseluruhan mungkin tidak sebesar yang dicerminkan dalam angka efikasi studi.