Latar Belakang: Pada pasien dewasa dengan kondisi kritis yang menjalani intubasi trakea, studi observasional menunjukkan bahwa penggunaan etomidate untuk induksi anestesi dapat meningkatkan risiko kematian. Namun, belum jelas apakah penggunaan ketamine sebagai pengganti etomidate dapat menurunkan angka kematian.

Metode: Dalam suatu uji klinis acak multisenter yang dilakukan di 14 unit gawat darurat dan unit perawatan intensif di Amerika Serikat, orang dewasa dengan kondisi kritis yang menjalani intubasi trakea secara acak diberikan ketamine atau etomidate sebagai obat induksi anestesi.

Luaran utama adalah kematian di rumah sakit dalam waktu 28 hari. Luaran sekunder adalah kolaps kardiovaskular selama intubasi, yang didefinisikan sebagai tekanan sistolik <65 mmHg, pemberian vasopresor baru maupun peningkatan dosis vasopresor, atau terjadinya henti jantung.

Hasil: Dari 2.365 pasien, kematian di rumah sakit dalam 28 hari terjadi pada 330/1.173 (28,1%) pasien dalam kelompok ketamine dan 345/1.186 (29,1%) pasien dalam grup etomidate (perbedaan risiko absolut yang disesuaikan dengan lokasi studi adalah −0,8 poin persentase; interval kepercayaan 95% −4,5 hingga 2,9; P=0,65).

Kolaps kardiovaskular selama intubasi terjadi pada 260 pasien (22,1%) dalam grup ketamine dan 202 pasien (17,0%) dalam grup etomidate (perbedaan risiko absolut 5,1 poin persentase; interval kepercayaan 95%, 1,9 hingga 8,3). Luaran keamanan yang telah ditentukan sebelumnya serupa pada kedua kelompok.

Kesimpulan: Pada pasien-pasien dewasa sakit kritis yang menjalani intubasi trakea, penggunaan ketamine untuk induksi anestesi tidak menurunkan kejadian kematian di rumah sakit dalam 28 hari dibandingkan dengan penggunaan etomidate.

Ulasan Alomedika

Penelitian ini berangkat dari pertanyaan klinis terkait pasien dewasa dengan penyakit kritis yang memerlukan intubasi trakea, apakah ketamine lebih baik daripada etomidate karena etomidate diduga dapat menekan fungsi adrenal dan meningkatkan mortalitas.

Secara konsep, penelitian ini penting dilakukan karena hasil studi-studi sebelumnya masih saling bertentangan. Beberapa studi menunjukkan bahwa penggunaan ketamine menurunkan angka kematian, sedangkan yang lain tidak menemukan perbedaan. Studi ini bertujuan untuk mengonfirmasi hal tersebut.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan pragmatic multicenter randomized clinical trial yang dilakukan pada 14 pusat penelitian di Amerika Serikat. Pasien dewasa yang menjalani intubasi emergensi di ICU atau IGD dimasukkan dalam penelitian. Pasien diacak dengan rasio 1:1 untuk menerima ketamine atau etomidate sebagai agen induksi.

Analisis penelitian ini dimulai dengan asumsi bahwa insiden kematian di rumah sakit dalam waktu 28 hari adalah 30,0% pada kelompok etomidate, dengan kekuatan statistik sebesar 80% dan tingkat alfa dua sisi sebesar 0,05. Berdasarkan asumsi tersebut, dihitung bahwa diperlukan 2.308 pasien untuk mendeteksi perbedaan absolut sebesar 5,2 poin persentase dalam insiden kematian di rumah sakit dalam 28 hari.

Untuk memastikan kekuatan statistik tetap memadai apabila terdapat data yang hilang hingga 3% dari pasien, penelitian ini merencanakan perekrutan total 2.364 pasien (1.182 per kelompok). Satu analisis interim dilakukan setelah 1.182 pasien direkrut, dengan ambang nilai P ≤ 0,001 untuk perbedaan antara kelompok pada luaran utama yang akan menjadi dasar penghentian penelitian lebih awal.

Analisis utama merupakan perbandingan intention-to-treat terhadap luaran utama antar grup. Analisis ini dilakukan dengan model generalized linear mixed-effects, dengan efek acak untuk lokasi penelitian dan efek tetap untuk penetapan grup, tanpa penyesuaian kovariat. Analisis utama mencakup semua pasien yang telah dirandomisasi, kecuali pasien yang menarik diri dari tindak lanjut sebelum luaran utama dapat dipastikan.

Ulasan Hasil Penelitian

Total pasien yang menyelesaikan penelitian ini adalah sebanyak 2.365 pasien. Dalam penelitian ini, angka mortalitas dalam rumah sakit dalam 28 hari terjadi pada 28,1% pasien pada kelompok ketamine dan 29,1% pada kelompok etomidate. Perbedaan ini tidak bermakna secara statistik.

Kolaps kardiovaskular selama intubasi terjadi pada 22,1% pasien kelompok ketamine dan 17,0% pasien kelompok etomidate (perbedaan risiko absolut, 5,1 poin persentase; IK 95%, 1,9 hingga 8,3). Pada pasien dengan sepsis, kolaps kardiovaskular terjadi pada 30,6% pasien kelompok ketamine dan 20,9% pasien kelompok etomidate (perbedaan risiko absolut, 9,7 poin persentase; IK 95%, 4,6 hingga 14,9).

Pada pasien dengan tingkat keparahan penyakit tinggi (didefinisikan sebagai skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [APACHE II] ≥20), kolaps kardiovaskular terjadi pada 31,4% pasien kelompok ketamine dan 20,7% pasien kelompok etomidate (perbedaan risiko absolut, 10,7 poin persentase; IK 95%, 5,5 hingga 16,0).

Takikardia ventrikel dalam interval antara induksi anestesi dan 2 menit setelah intubasi (luaran post hoc yang ditambahkan setelah perekrutan 567 pasien pertama) terjadi pada 1,0% pasien kelompok ketamin dan 0,2% pasien kelompok etomidate (perbedaan risiko absolut, 0,8 poin persentase; IK 95%, 0,1 hingga 1,5). Sebanyak 38,9% pasien kelompok ketamin dan 42,3% pasien kelompok etomidate menerima vasopresor pada 24 jam setelah pendaftaran.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini telah mencakup randomisasi untuk menyeimbangkan karakteristik dasar pasien, perekrutan sampel berjumlah besar untuk memberikan kekuatan statistik yang memadai, dan pelaksanaan di IGD maupun ICU berbagai pusat untuk meningkatkan generalisasi hasil.

Populasi penelitian memiliki tingkat keparahan penyakit yang cukup tinggi (hampir 30% pasien meninggal dalam waktu 28 hari) serta jumlah pasien dengan sepsis dan syok yang cukup besar, sehingga memungkinkan evaluasi yang kredibel terhadap hubungan yang dihipotesiskan antara pemberian etomidate dan kematian.

Kepatuhan terhadap penetapan kelompok penelitian sangat baik, dan persentase pasien dengan data hilang pada luaran utama (primary outcome) tergolong rendah.

Limitasi Penelitian

Penelitian ini mengecualikan pasien yang datang dengan diagnosis utama trauma, sehingga hasilnya mungkin tidak dapat diterapkan pada populasi pasien tersebut. Selain itu, karena penelitian ini tidak dilakukan secara tersamar (tidak dibutakan), kesadaran terhadap pembagian kelompok mungkin memengaruhi penilaian pengamat terhadap luaran dan keputusan terapi lanjutan oleh klinisi.

Studi ini juga tidak menyingkirkan kemungkinan adanya perbedaan kecil pada luaran yang mungkin menguntungkan ketamine maupun etomidate. Padahal, pada obat yang digunakan secara luas seperti ini, perbedaan kecil pada luaran dapat memiliki makna yang signifikan secara klinis.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Studi ini menunjukkan bahwa ketamine dan etomidate memiliki mortalitas yang serupa pada pasien kritis yang memerlukan intubasi, meskipun ketamine lebih sering berkaitan dengan kolaps kardiovaskular saat prosedur.

Di mayoritas rumah sakit Indonesia, ketamine merupakan agen induksi yang paling sering digunakan untuk rapid sequence intubation (RSI) pada pasien kritis, terutama di IGD dan ICU. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor, yakni ketersediaan obat, profil keamanan yang adekuat, dan pengalaman klinis yang luas dengan obat ini.

Namun, dengan adanya data tentang peningkatan kejadian kolaps kardiovaskular saat intubasi dengan ketamine, klinisi diingatkan untuk melakukan optimalisasi hemodinamik sebelum dan selama intubasi, termasuk resusitasi cairan, penggunaan vasopresor bila diperlukan, dan monitoring yang adekuat.

Etomidate juga dapat dipertimbangkan, mengingat bukti yang ada menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas yang signifikan antara etomidate dan ketamine. Namun, penggunaan obat ini di Indonesia masih terbatas karena belum luasnya distribusi bila dibandingkan dengan ketamine.