ALO Dokter.

Saya bantu menjawab dengan ALOMEDIKA AI, ya dok..

Direct Answer

Bila skrining triple eliminasi positif untuk hepatitis B dan sifilis bersamaan, tatalaksana biasanya tidak menunggu rujukan untuk memulai penanganan sifilis, selama kondisi pasien stabil dan fasilitas mampu menangani reaksi alergi/anafilaksis.
Benzathine penicillin G 2,4 juta unit intramuskular dapat dipertimbangkan diberikan di Puskesmas bila:

• diagnosis sifilis maternal sudah cukup kuat berdasarkan alur program setempat/tes reaktif,
• tidak ada riwayat alergi penisilin berat,
• pasien tidak tampak gawat,
• tersedia adrenalin, alat observasi, dan petugas mampu menangani anafilaksis.

Untuk hepatitis B, tata laksana utama adalah evaluasi fungsi hati dan status infeksi, serta bila pasien hamil, fokus pada pencegahan transmisi ibu-bayi. Pasien umumnya tetap perlu dirujuk/kolaborasi untuk evaluasi lanjutan hepatitis, tetapi terapi sifilis tidak perlu ditunda hanya karena ada hepatitis B bersamaan.

Detailed Answer

Yang paling penting adalah pisahkan 2 masalahnya:

1) Sifilis

• Bila hasil skrining ibu hamil reaktif, kemungkinan tata laksana yang perlu dipertimbangkan adalah terapi segera karena keterlambatan meningkatkan risiko sifilis kongenital.
• Regimen yang sering digunakan:
  • Sifilis dini: benzathine penicillin G 2,4 juta unit IM dosis tunggal
  • Sifilis laten durasi tidak jelas / laten lanjut: 2,4 juta unit IM mingguan selama 3 minggu
• Jadi, injeksi pertama di Puskesmas umumnya layak dipertimbangkan bila:
  • pasien stabil,
  • tidak ada alergi penisilin berat,
  • ada kapasitas tata laksana anafilaksis,
  • dan alur program memungkinkan terapi berdasarkan hasil tes reaktif.
• Rujuk ke RS bila:
  • ada reaksi alergi penisilin atau riwayat anafilaksis,
  • dicurigai neurosifilis / sifilis okular,
  • diagnosis masih meragukan dan butuh pemeriksaan konfirmasi yang tidak tersedia,
  • pasien dengan kondisi obstetri/gawat darurat,
  • atau Puskesmas tidak siap menangani reaksi obat.
• Pada pasien hamil, pasangan seksual juga perlu dievaluasi dan diobati agar mencegah reinfeksi.

2) Hepatitis

• Mohon konfirmasi dulu, “positif hepatitis” pada triple eliminasi biasanya merujuk ke HBsAg reaktif. Bila ya, evaluasi yang bisa dipertimbangkan:
  • anamnesis: usia kehamilan, gejala hepatitis, riwayat ikterus, obat/herbal, faktor risiko, riwayat imunisasi,
  • pemeriksaan: tanda penyakit hati, tekanan darah, edema, ikterus,
  • lab lanjutan bila tersedia: AST, ALT, bilirubin, HBeAg, dan idealnya HBV DNA untuk stratifikasi risiko transmisi.
• Bila pasien hamil, poin kunci:
  • bayi perlu vaksin hepatitis B dosis lahir <24 jam
  • bila tersedia dan sesuai program, HBIG (hepatitis B immunoglobulin) sesegera mungkin setelah lahir
  • bila viral load tinggi atau HBeAg positif dengan kecurigaan replikasi tinggi, terapi antivirus seperti tenofovir disoproxil fumarate pada trimester akhir dapat dipertimbangkan oleh layanan rujukan.
• Jadi untuk hepatitis B, rujukan/kolaborasi lebih ditujukan untuk evaluasi derajat penyakit dan pencegahan transmisi vertikal, bukan sebagai alasan menunda penicillin.

Praktis untuk pertanyaan Dokter

• Ya, benzathine penicillin G 2,4 juta unit IM bisa dipertimbangkan diberikan langsung di Puskesmas bila pasien stabil, tidak ada alergi berat, dan fasilitas siap menangani anafilaksis.
• Tidak perlu menunggu rujukan RS tanpa injeksi penicillin, terutama bila pasien hamil dan sifilis sudah reaktif, karena terapi dini lebih bermanfaat.
• Tetap lakukan rujukan/kolaborasi untuk evaluasi hepatitis B dan penentuan tindak lanjut kehamilan.

Hal yang perlu dikaji sebelum injeksi di Puskesmas

• Riwayat alergi penisilin/reaksi anafilaksis
• Usia kehamilan
• Hasil tes sifilis yang digunakan: treponemal/non-treponemal, titer bila ada
• Gejala neurosifilis: sakit kepala berat, gangguan penglihatan/pendengaran, defisit neurologis
• Kesiapan observasi pascainjeksi dan obat emergensi

Efek samping dan kewaspadaan

• Benzathine penicillin G: nyeri suntik, ruam, demam, anafilaksis
• Dapat terjadi reaksi Jarisch-Herxheimer beberapa jam setelah terapi sifilis: demam, menggigil, nyeri otot, kontraksi uterus pada ibu hamil; biasanya suportif, tetapi observasi lebih ketat bila kehamilan lanjut

Sources:
[1] WHO guideline on syphilis screening and treatment for pregnant women
[2] WHO. Global guidance on criteria and processes for validation of elimination of mother-to-child transmission of HIV, syphilis and hepatitis B virus
[3] CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines
[4] WHO. Prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: guidelines on antiviral prophylaxis in pregnancy
[5] StatPearls. Congenital and Maternal Syphilis
[6] StatPearls. Hepatitis B in Pregnancy

Untuk membantu langkah berikutnya:

• Bila pasien ini hamil, boleh kirim usia kehamilan, hasil tes sifilis lengkap (RPR/VDRL/TPHA), dan status alergi penisilin agar saya bantu tentukan regimen yang paling sesuai.
• Bila hasil “hepatitis positif” merujuk ke HBsAg reaktif, saya bisa bantu buatkan algoritme tindak lanjut di Puskesmas dan kapan perlu rujuk.
• Saya juga bisa bantu susun order pemeriksaan awal dan alur follow-up pasangan seksual pada kasus sifilis ibu hamil.