Penyakit	Perdarahan gastrointestinal
Tipe	Diagnosis
Yang Merumuskan	American College of Gastroenterology (ACG) dan Society of Abdominal Radiology (SAR)
Tahun	2024
Negara Asal	Amerika Serikat
Dokter Sasaran	Spesialis Gastroenterologi, Spesialis Penyakit Dalam, Dokter Umum, dan Dokter Jaga IGD.

Penentuan Tingkat Bukti 

Pedoman ini didasarkan utamanya pada pendapat ahli (expert opinion). Panel ahli yang terdiri dari anggota ACG dan SAR dibentuk untuk mengevaluasi bukti ilmiah. Tingkat kepercayaan dan konsensus ditentukan melalui diskusi dan pemungutan suara. Konsensus dianggap tercapai jika tidak ada atau hanya 1 anggota yang tidak setuju. Jika ada ≥2 anggota yang menentang, diadakan diskusi lebih lanjut sebelum rekomendasi direvisi, lalu dilakukan pemungutan suara ulang.[1]

Rekomendasi Utama untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Secara umum, esofagogastroduedenoskopi (EGD) dan kolonoskopi masih menjadi langkah diagnostik awal yang direkomendasikan bagi sebagian besar pasien. Meski begitu, computed tomography angiography (CTA) direkomendasikan bagi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah, terutama jika kecepatan diagnosis sangat penting secara klinis dan tidak ada waktu untuk melakukan pembersihan kolon.[1]

Rekomendasi Pencitraan Pada Kasus Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah Yang Nyata

CT Angiografi (CTA):

• Aspek teknis: gambar tanpa kontras diambil untuk semua kasus.
• CTA sebaiknya menjadi pemeriksaan pertama pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil.
• CTA dapat dipertimbangkan sebagai pemeriksaan lini pertama pada pasien stabil dengan kecurigaan tinggi perdarahan aktif.
• CTA tidak diindikasikan sebagai pemeriksaan pertama pada pasien stabil yang perdarahannya sudah berhenti.

Angiografi Kateter (CA):

• Aspek teknis: gunakan akses melalui arteri femoral atau arteri radial. Agen permanen, seperti microcoil, digunakan untuk embolisasi di lokasi perdarahan.
• Jika CTA negatif, CA tidak diperlukan.
• Pada pasien yang tidak stabil dengan ekstravasasi aktif pada CTA, CA dengan embolisasi dapat digunakan sebagai pengobatan utama, idealnya dalam 90 menit.

• Jika semua modalitas gagal dan pasien mengalami perdarahan intermiten rekuren, CA provokatif bisa dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengobati lesi penyebab perdarahan berulang.

Technetium-Labelled Red Blood Cell (RBC scan):

• Pada pasien stabil dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang sedang berlangsung dan hasil negatif pada kolonoskopi dan CTA, atau bila CTA tidak tersedia, RBC scan dapat dilakukan.[1]

Rekomendasi Pencitraan Pada Suspek Perdarahan Usus Halus

CT Enterografi (CTE):

• Aspek teknis: CTE multifase harus dilakukan pada pasien >40 tahun di mana lesi vaskular adalah penyebab umum perdarahan. Kontras enterik netral harus diberikan dalam dosis terbagi sebelum CTE.
• CTE dilakukan jika endoskopi kapsul tidak mengidentifikasi penyebab perdarahan dan masih ada kecurigaan perdarahan yang berlanjut.
• CTE lebih dipilih dibandingkan CTA pada pasien stabil dengan perdarahan usus halus berkelanjutan jika kolonoskopi, EGD, dan endoskopi kapsul menunjukkan hasil negatif atau belum dilakukan.
• CTA lebih dipilih dibandingkan CTE pada pasien dengan perdarahan aktif yang cepat dan hemodinamik tidak stabil.
• CTE adalah pencitraan lini pertama untuk pasien stabil dengan risiko retensi kapsul video atau kecurigaan neoplasma sebagai penyebab perdarahan.

Meckel Scan:

• Meckel scan dapat dipertimbangkan pada anak-anak dan remaja dengan perdarahan intermiten yang tidak terjelaskan setelah evaluasi endoskopi negatif.[1]

Evaluasi Pencitraan Pada Perdarahan Saluran Cerna Atas Non-Varises

• EGD adalah pemeriksaan pertama yang direkomendasikan, kecuali ada kontraindikasi
• CA dilakukan jika EGD gagal mencapai hemostasis awal atau jika perdarahan berulang setelah EGD berhasil dan EGD ulang tidak berhasil atau tidak bisa dilakukan.
• CTA dapat dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan aktif yang mana sumber perdarahan tidak teridentifikasi dengan EGD. Jika CTA positif, lanjutkan dengan CA.[1]

Perbandingan dengan Pedoman Klinis di Indonesia

Di Indonesia, pedoman klinis yang dapat digunakan untuk mengevaluasi kasus perdarahan saluran cerna adalah Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Tata Laksana Perdarahan Saluran Cerna yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2023.

Menurut pedoman ini, endoskopi merupakan baku emas evaluasi perdarahan saluran cerna atas, yang idealnya dilakukan dalam 24 jam pertama. Jika perdarahan berlanjut, maka direkomendasikan untuk melakukan CTA atau CA. Jika masih berlanjut, barulah dianjurkan melakukan enteroskopi standar atau ekstensif, Meckel scan, ataupun laparoskopi.

Pada perdarahan saluran cerna bawah, kolonoskopi menjadi pilihan utama. Jika sumber perdarahan tidak teridentifikasi, disarankan melakukan EGD atau endoskopi kapsul. Selanjutnya, jika perdarahan masih berlanjut atau sumber perdarahan belum teridentifikasi, baru disarankan penggunaan modalitas lain seperti CTA, CA, dan RBC scan.[2]

Kesimpulan

Pedoman pemilihan modalitas pencitraan pada kasus perdarahan gastrointestinal ini dipublikasikan oleh American College of Gastroenterology (ACG) dan Society of Abdominal Radiology (SAR) pada tahun 2024. Rekomendasi utama pada pedoman ini antara lain:

• Pada perdarahan saluran cerna bagian bawah, CTA direkomendasikan sebagai pencitraan lini pertama pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik. Jika hasil CTA positif, embolisasi dengan CA adalah modalitas penatalaksanaan utama.
• Pada kasus di mana dicurigai ada perdarahan usus halus, endoskopi kapsul masih menjadi pilihan, kecuali jika ada kontraindikasi atau kecurigaan neoplasma yang mana CTE akan lebih dipilih.
• Pada perdarahan saluran cerna atas, EGD masih menjadi pemeriksaan pilihan.