Selain itu, pasien yang terinfeksi dengan virus SARS-CoV-2 mempunyai outcome tindakan operasi yang lebih buruk daripada mereka yang tidak terinfeksi. Komplikasi dapat berupa acute respiratory distress syndrome (ARDS), kerusakan jantung, gagal ginjal, dan kematian.[1,2]

Karena beberapa risiko yang dapat disebabkan tindakan operasi pada pasien COVID-19, maka terdapat beberapa rekomendasi operasi selama era pandemi COVID-19. Berdasarkan asosiasi bedah saraf Italia, pasien sebelum operasi dibagi menjadi 4 grup.[3]

Kasus Terkonfirmasi

Grup 1 terdiri dari pasien terkonfirmasi kasus COVID-19 melalui pemeriksaan reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) menggunakan sampel swab nasofaring. Selain itu, konfirmasi kasus juga dapat melalui pemeriksaan serologi imunoglobulin atau IgM–IgG reaktif, meskipun pemeriksaan serologi tidak menggambarkan infeksi aktif tetapi hanya gambaran kontak sebelumnya dengan virus corona.[3]

Kasus Tersangka

Grup 2 adalah pasien dengan kondisi sebagai berikut:

• Mungkin memiliki riwayat kontak dengan pasien COVID-19
• Disertai gejala infeksi COVID-19, seperti demam, gangguan pernapasan, dan pneumonia khas COVID-19 yang terdiagnosis oleh CT scan thorax

• Ditemukan leukopenia
• Belum ada hasil pemeriksaan PCR[3]

Kasus Risiko Tinggi

Grup 3 adalah pasien dengan kondisi:

• Tidak terdapat gejala COVID-19
• Tidak menunjukkan kelainan laboratorium atau radiologi
• Tetapi mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi positif atau tersangka COVID-19
• Belum ada hasil pemeriksaan PCR[3]

Kasus Risiko Rendah

Grup 4 ini adalah pasien yang tidak mempunyai riwayat kontak, hasil tes RT-PCR negatif, dan tidak memiliki gejala klinik maupun manifestasi COVID-19 yang tampak melalui CT-scan thorax.[3]

Skrining Menggunakan Pemeriksaan RT-PCR pada Era Pandemi

Metode Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) adalah pemeriksaan amplifikasi asam nukleat untuk virus ribonucleic acid (RNA). Sampel yang paling sering digunakan adalah swab tenggorok bagian nasofaring yang paling sensitif, atau orofaring. Sampel swab kemudian diletakkan dalam cairan untuk melepaskan RNA virus ke dalam larutan, dan secara bertahap dilakukan amplifikasi menggunakan RT-PCR.[4]

Swab nasofaring atau orofaring sering direkomendasikan untuk skrining atau diagnosis dini COVID-19, yang terbaik adalah swab nasofaring tunggal karena nyaman untuk pasien dan aman untuk operator tenaga medis. Menurut centers for disease control and prevention (CDC), pemeriksaan ini memiliki sensitivitas sekitar 66–80%, dan sekitar 20–33 % dapat menghasilkan positif palsu.[5]

Pemeriksaan RT-PCR dengan sampel feses pasien yang terkonfirmasi COVID-19, menghasilkan hasil positif sebanyak 36–53%. Apabila dibandingkan dengan sampel swab tenggorok, sampel feses positif 2–5 hari setelah pengambilan swab tenggorok. Sebaliknya, sekitar 23–82% pasien tetap menunjukkan hasil sampel feses positif meskipun sampel swab tenggorok sudah negatif, dengan rata-rata hari pemeriksaan adalah 3–20 hari.[5]

Rekomendasi Bagian Bedah Saraf dan Bedah Telinga Hidung Tenggorok Rumah Sakit Umum Singapura

Pada saat pandemi, bagian bedah saraf dan bedah telinga hidung tenggorok rumah sakit umum Singapura, merekomendasikan semua pasien yang akan melakukan operasi elektif risiko tinggi, yaitu tindakan bedah yang melibatkan bagian saluran nafas bagian atas, harus menjalani pemeriksaan RT-PCR rutin sehari sebelum operasi, terlepas dari semua status pasien tersebut.

Apabila hasil swab negatif, maka alat pelindung diri atau APD, seperti masker N95, pelindung mata, dan alat pelindung badan dapat dikurangi, atau cukup menggunakan APD yang digunakan untuk operasi umumnya. Akan tetapi, apabila hasil swab positif, maka tindakan harus ditunda hingga hasil swab negatif.[6]

Rekomendasi Asosiasi Bedah Saraf Perancis

Asosiasi bedah saraf di Perancis memberikan rekomendasi untuk melakukan rawat inap pada pasien yang akan dilakukan tindakan bedah selama 48 jam sebelum tindakan dimulai, apabila pasien asimtomatik maka dilakukan pemeriksaan skrining metode RT-PCR saat pasien datang.

Apabila pasien menunjukkan gejala COVID-19 maka dilakukan skrining PCR 2 kali dengan jarak 24 jam tiap pemeriksaan, dikombinasikan dengan pemeriksaan CT-scan thorax. Berlaku sama untuk pasien yang datang melalui instalasi gawat darurat.[7]

Rekomendasi Bagian Anestesi Rumah Sakit Prince Wales Hongkong

Bagian anestesi rumah sakit Prince Wales Hongkong memberikan rekomendasi untuk skrining COVID-19 pada pasien sebelum operasi melalui 2 metode. Metode pertama menggunakan real time RT-PCR (rRT-PCR) dengan sampel dari swab hidung dan sputum, atau menggunakan rapid RT-PCR dengan waktu tes sekitar 2–4 jam yang hanya mendeteksi infeksi virus aktif. Metode kedua menggunakan riwayat kontak pasien, gejala klinik, dan temuan karakteristik CT-scan thorax.[8]

Rekomendasi kementerian kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes-RI), bagian direktorat jenderal pencegahan dan pengendalian penyakit, adalah semua pasien tanpa gejala dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan RT-PCR sebanyak 2x, yaitu pada hari ke-1 dan hari ke-14. Untuk pasien terkonfirmasi COVID-19 dan tersangka kontak dengan pasien COVID-19 apabila terjadi perburukan, dapat dilakukan pengambilan sampel swab 2x yaitu pada hari ke-1 dan ke-2.[9]

Skrining Menggunakan Pemeriksaan Antibodi

Pemeriksaan antibodi dikenal dengan sebutan rapid test. Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi antibodi menggunakan dasar pemeriksaan IgM, IgG, IgA, atau Ig total tubuh. Pembentukan respon antibodi tersebut membutuhkan waktu, pada kasus SARS-CoV-2 banyak penelitian menyebutkan bahwa respon serologi terbentuk di hari ke 7-11 setelah terpapar virus. Antibodi SARS-CoV-2 sendiri tidak selalu ada dalam darah.[4]

American Society of Anesthesiologists (ASA) dan Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) tidak menyarankan pemeriksaan antibodi SARS-CoV-2, karena tidak mempunyai peran dalam skrining dan penggolongan risiko. Kelemahan pemeriksaan antibodi adalah tidak semua pasien terinfeksi COVID-19 membentuk antibodi yang dapat dideteksi alat dan menyebabkan hasil negatif palsu.

Selain itu, dapat terjadi reaksi silang dengan virus corona jenis lainnya sehingga menghasilkan hasil positif palsu. Jenis antibodi yang dideteksi alat adalah IgM, IgG, IgA dan imunoglobulin total, dimana pada fase asimtomatis pemeriksaan antibodi tidak terdeteksi. Deteksi antibodi tidak sama setiap jenisnya, IgM dan IgA terdeteksi mulai hari ke 3–6 setelah onset gejala, sementara IgG mulai terdeteksi hari ke 10–18 setelah onset gejala.[1,2]

Skrining Menggunakan Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium darah memiliki keunggulan dapat memberikan hasil yang lebih cepat. Karena itu, sambil menunggu hasil pemeriksaan RT-PCR, dokter dan rumah sakit dapat mengambil keputusan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan yang dapat dijadikan skrining pasien COVID-19 adalah parameter hematologi, koagulasi, dan kimia klinik.

Parameter Hematologi dan Koagulasi

Bagian anestesi rumah sakit Prince Wales Hongkong dan departemen bedah fakultas kedokteran Universitas Hashemite Yordania merekomendasikan pemeriksaan parameter hematologi sebagai skrining sebelum operasi. Hasil pemeriksaan berupa leukositosis, limfopenia, neutrofilia, pemanjangan international normalized ratio (INR), dan kadar D–Dimer meningkat terjadi pada kurang lebih 30% pasien terkonfirmasi COVID-19. Limfopenia sendiri ditetapkan sebagai parameter paling sering ditemukan pada pasien COVID-19.[8]

Parameter Kimia Klinik

Rekomendasi anestesi rumah sakit Prince Wales Hongkong dan departemen bedah fakultas kedokteran Universitas Hashemite Yordania untuk parameter kimia klinik yang layak dipertimbangkan sebagai skrining COVID-19 adalah peningkatan lactate dehydrogenase (LDH), kreatinin kinase, alanine aminotransferase, aspartat aminotransferase, dan peningkatan C-reactive protein (CRP). Parameter laboratorium yang berperan sebagai konfirmasi pneumonia adalah analisa gas darah dengan hasil saturasi oksigen ≤ 93%.[8,10]

The European association for the study of the liver – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease (EASL-ESCMID) memberikan rekomendasi untuk pasien yang akan menjalani tindakan biopsi hati, yaitu untuk melakukan pemeriksaan serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT), albumin, dan kadar trombosit dalam serum.

Tindakan biopsi hati hanya dilakukan apabila pasien negatif antigen COVID-19, SGPT mengalami kenaikan > 5x dari nilai normal, dan curiga keganasan hati. Apabila pasien positif terinfeksi COVID-19 atau kenaikan SGPT hanya < 3x nilai normal atau bukan curiga ke arah keganasan maka segala macam tindakan bedah maupun biopsi ditunda karena berisiko memperberat kondisi pasien dan terjadinya penularan virus kepada tenaga medis.[11]

Skrining Menggunakan Pemeriksaan Pencitraan

Hasil pemeriksaan rontgen toraks yang normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis COVID-19, sehingga pemeriksaan tersebut pada pasien sebelum operasi dilakukan tidak untuk skrining COVID-19. Sedangkan pemeriksaan CT scan thorax hanya dilakukan bila ditemukan gejala pernapasan yang semakin memburuk, yaitu untuk menegakkan diagnosis pneumonia.

Skrining COVID-19 Sebelum Operasi di Era Post Vaksinasi

Skrining COVID-19 sebelum operasi di era post vaksinasi telah dievaluasi kembali dan diperbaharui. Berdasarkan data penelitian yang dilakukan Weissler et al, pemeriksaan skrining dengan tes serologis pada pasien preoperasi yang asimtomatik, didapatkan hasil positif 0–1,43% dari 28.353 tes yang dilakukan. Mereka yang asimtomatik memiliki kemungkinan hasil tes positif lebih rendah dibanding yang simtomatik.[12,14,15]

Pemeriksaan skrining pre operatif lebih direkomendasikan dengan sebelumnya melakukan anamnesis mengenai gejala klinis seperti demam, batuk, dan sesak serta riwayat kontak dengan pasien COVID-19. Apabila terdapat gejala klinis atau bukan pasien yang asimtomatis, skrining baru dapat dilakukan untuk keperluan pre operatif.

Selain itu, pemeriksaan antibodi tidak direkomendasikan sebagai skrining dan stratifikasi risiko, karena umumnya antibodi terbentuk 2 minggu setelah gejala dan tidak semua pasien yang terinfeksi SARS-CoV-2 dapat terdeteksi antibodinya.[12–15]

American Society of Anesthesiologists (ASA) dan the Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) merekomendasikan agar skrining anamnesis dilakukan sebelum tes COVID-19 diputuskan. Anamnesis tersebut meliputi:

• Kontak dengan pasien COVID-19 dalam 14 hari sebelum skrining anamnesis dilakukan
• Gejala demam, batuk, sesak, menggigil, nyeri otot, nyeri kepala, sakit tenggorokan, dan/atau penurunan kemampuan untuk merasakan makanan atau mencium, mual, muntah, atau diare

Apabila pasien memiliki gejala tersebut, maka pemeriksaan lebih lanjut seperti PCR direkomendasikan. Bila hasil PCR positif infeksi SARS-CoV-2, operasi ditunda sampai pasien tidak infeksius atau klinis menunjukkan perbaikan gejala.[1]

Kesimpulan

Pemeriksaan skrining COVID-19 untuk pasien sebelum operasi saat ini hanya direkomendasikan untuk pasien yang memiliki gejala yang mengarah ke infeksi SARS-CoV-2 dan dengan riwayat kontak 14 hari sebelum anamnesis dilakukan. Maka dari itu, skrining anamnesis harus dilakukan lebih awal untuk memutuskan diperlukannya skrining, seperti PCR.

Metode PCR menggunakan sampel swab dari nasofaring yang memiliki sensitivitas, spesifisitas, dan tingkat akurasi yang cukup tinggi. Maka dari itu, pemeriksaan ini masih merupakan gold standard. Pemeriksaan antibodi tidak direkomendasikan dilakukan untuk skrining pre operatif.

Pemeriksaan skrining COVID-19 lainnya adalah mendeteksi IgM, IgA dan IgG, parameter laboratorium seperti hematologi (limfositopenia), koagulasi, dan kimia klinik, serta pemeriksaan CT scan thorax jika ada kecurigaan pneumonia. Semua metode skrining COVID-19 berfungsi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan tenaga medis di ruang operasi. Apabila dilakukan sesuai dengan rekomendasi yang ada maka diharapkan keamanan dan keselamatan pasien serta tenaga medis di rumah sakit, khususnya di ruang operasi dapat terjaga dengan baik.

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli