NIHSS menilai keparahan stroke dari berbagai aspek, yaitu kesadaran, gerakan bola mata, penglihatan, kelumpuhan wajah, kekuatan motorik, ataksia, kemampuan sensori, ada tidaknya afasia, disartria, dan inatensi. Skor ABCD² untuk TIA dinilai dari age (usia), blood pressure (tekanan darah), clinical features (kondisi klinis), dan duration (durasi), serta diabetes mellitus.[1,4]

Stroke Berulang Setelah Stroke Iskemik Minor atau Transient Ischemic Attack

Angka kejadian kardiovaskular (kematian akibat penyebab kardiovaskular, stroke yang nonfatal, dan sindrom koroner akut) pada penelitian yang melibatkan >3.000 pasien dengan TIA atau stroke minor dalam 5 tahun adalah 12,9% dan setengah dari kejadian tersebut terjadi pada tahun ke-2 hingga ke-5. Ada 341 kejadian stroke fatal dan nonfatal dari 3.847 pasien (8,9%).[5]

Risiko stroke berulang meningkat seiring dengan berjalannya waktu setelah kejadian TIA atau stroke iskemik minor. Risiko stroke berulang setelah TIA pada akhir bulan ke-1 dan bulan ke-3 adalah masing-masing 11,5% dan 17,3%. Sementara itu, risiko stroke berulang setelah stroke iskemik minor pada akhir bulan ke-1 dan bulan ke-3 adalah masing-masing 15% dan 18,5%.[6]

Manfaat Kombinasi Aspirin dan Clopidogrel

Dalam beberapa penelitian, aspirin ditemukan dapat menurunkan risiko kejadian stroke berulang hingga 20%. Dalam studi CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) oleh Wang, et al., angka kejadian stroke juga menurun hingga 32% pada kelompok pasien yang diberikan kombinasi aspirin dan clopidogrel bila dibandingkan dengan kelompok pasien yang diberikan aspirin saja untuk kejadian stroke iskemik minor atau TIA.[7,8]

Penemuan ini senada dengan penelitian Johnston, et al., yang menemukan bahwa kombinasi aspirin dan clopidogrel dapat menurunkan angka rekurensi dari kejadian iskemik (stroke iskemik, infark miokard, atau kematian akibat kejadian iskemik) secara bermakna hingga 25%.[7]

Namun, penelitian Johnston, et al., juga menemukan bahwa pemberian kombinasi aspirin dan clopidogrel meningkatkan risiko perdarahan bila dibandingkan aspirin saja. Dalam waktu 90 hari, untuk setiap 1.000 pasien yang diberikan kombinasi aspirin dan clopidogrel, sekitar 15 kejadian iskemik bisa dihindari tetapi sekitar 5 kasus perdarahan mayor terjadi.[7]

Kejadian perdarahan mayor didefinisikan sebagai perdarahan intrakranial simtomatik, perdarahan intraokular yang menyebabkan gangguan penglihatan, kondisi yang menyebabkan transfusi >2 unit PRC (packed red cells), adanya kebutuhan perawatan atau perpanjangan durasi rawat, atau kematian karena perdarahan.[7]

Temuan tersebut berbeda dengan penelitian sebelumnya oleh Wang, et al., (2013) yang tidak menemukan perbedaan bermakna antara kejadian perdarahan pada kelompok kombinasi aspirin dan clopidogrel dengan kelompok aspirin saja.[8]

Risiko Kombinasi Aspirin dan Clopidogrel

Studi literatur dan meta analisis membandingkan pemberian clopidogrel dan aspirin dengan pemberian aspirin saja. Hasil menunjukkan bahwa kombinasi clopidogrel dan aspirin meningkatkan risiko perdarahan secara signifikan bila dibandingkan dengan aspirin saja atau clopidogrel saja. Peningkatan risiko yang dimaksud adalah semua perdarahan, terutama perdarahan saluran cerna.[9]

Penggunaan aspirin sendiri meningkatkan risiko perdarahan (terutama pada saluran cerna) apabila dibandingkan dengan plasebo. Namun, peningkatan ini tidak ditemukan pada perdarahan yang fatal, perdarahan intrakranial, atau kematian nonkardiovaskular. Dokter perlu mempertimbangkan risiko perdarahan ini ketika membandingkan manfaat dan risiko aspirin (risk and benefit).[9]

Studi lanjutan diperlukan untuk mengonfirmasi risiko kombinasi aspirin dan clopidogrel, terutama dalam hubungannya dengan dosis. Studi terhadap populasi di Asia juga masih diperlukan. Populasi di Asia diketahui lebih umum mengalami polimorfisme gen yang mengkode CYP2C19, yang membuat metabolisme clopidogrel menjadi tidak komplet. Perbedaan ini mungkin memengaruhi dosis obat yang dianjurkan.[7,10]

Studi Johnston, et al., yang disebutkan di atas memakai sampel populasi di Amerika Utara, Eropa, Australia, dan Selandia Baru. Dosis obat yang mereka berikan adalah loading dose clopidogrel 600 mg di hari pertama yang dilanjutkan dengan dosis 75 mg per hari hingga hari ke-90 dan dosis aspirin dalam rentang 50–325 mg.[7]

Sementara itu, studi Wang, et al., yang disebutkan di atas memakai sampel populasi di Asia. Dosis obat yang mereka berikan adalah loading dose clopidogrel 300 mg yang dilanjutkan dengan dosis 75 mg per hari hingga hari ke-90 dan loading dose aspirin 75–300 mg di hari pertama yang dilanjutkan dosis 75 mg per hari hingga hari ke-21.[8]

Kesimpulan

Pemberian antiplatelet ganda berupa aspirin dan clopidogrel dianjurkan untuk pasien stroke iskemik minor (skor NIHSS ≤3) dan pasien TIA yang berisiko tinggi (skor ABCD² ≥4), yakni dalam jangka waktu 24 jam pertama sejak kejadian hingga hari ke-21, yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian clopidogrel saja hingga hari ke-90. American Heart Association (AHA) menyimpulkan dari berbagai studi bahwa terapi ini bermanfaat untuk pencegahan stroke berulang.

Dosis yang pernah ditemukan menguntungkan secara klinis dan digunakan dalam studi yang mempelajari populasi mayoritas Asia adalah loading dose clopidogrel 300 mg yang dilanjutkan dengan dosis 75 mg per hari selama 90 hari dan loading dose aspirin 75–300 mg yang dilanjutkan dengan dosis 75 mg per hari selama 21 hari.

Efek samping yang perlu diperhatikan adalah perdarahan. Beberapa studi menyatakan bahwa kejadian perdarahan tidak berbeda bermakna antara grup pengguna kombinasi aspirin dan clopidogrel dengan grup pengguna aspirin saja atau clopidogrel saja. Namun, beberapa studi menunjukkan bahwa kombinasi kedua obat tersebut menaikkan risiko perdarahan, terutama perdarahan saluran cerna.

Dokter harus mempertimbangkan risk and benefit pada masing-masing pasien dan melakukan skrining faktor risiko perdarahan. Dokter juga harus memberikan edukasi mengenai tanda dan gejala perdarahan sebelum memberikan terapi dual antiplatelet pada pasien stroke iskemik minor dan pasien TIA dengan risiko tinggi.

 

 

Direvisi oleh: dr. Irene Cindy Sunur