Stroke Iskemik pada Atrial Fibrilasi

Atrial fibrilasi merupakan jenis aritmia jantung yang tersering. Salah satu komplikasi tersering dari atrial fibrilasi adalah stroke kardioemboli. Atrial fibrilasi dapat menyebabkan kontraksi atrium tidak terkoordinasi dengan baik sehingga terjadi gangguan aliran darah yang seringkali membentuk trombus pada apendiks atrium kiri. Trombus ini kemudian dapat terlepas dan membentuk emboli yang akan menyumbat arteri distal di otak.[1,2]

Stroke iskemik akibat kardioemboli memiliki dampak dan luaran yang lebih buruk dibandingkan stroke iskemik yang tidak terkait atrial fibrilasi, karena stroke pada atrial fibrilasi seringkali mengoklusi pembuluh darah besar, sehingga area otak yang mengalami kerusakan juga biasanya lebih luas.[1,2]

Atrial fibrilasi asimtomatik didefinisikan sebagai episode atrial fibrilasi yang terdeteksi secara insidental melalui elektrokardiogram (EKG) di mana pasien tidak mengalami gejala seperti palpitasi, sesak nafas, cepat lelah, atau gejala lain terkait atrial fibrilasi.[5]

Prevalensi atrial fibrilasi asimtomatik ini diperkirakan mencapai 10–40% dari seluruh penderita atrial fibrilasi dengan prevalensi yang lebih tinggi pada laki-laki, usia lanjut, serta keberadaan komorbid kardiovaskular. Berbagai studi melaporkan bahwa seperti halnya atrial fibrilasi simtomatik, atrial fibrilasi asimtomatik juga meningkatkan risiko terjadinya stroke dan juga gangguan kognitif atau demensia.[5]

Pemberian Antikoagulan pada Pasien dengan Atrial Fibrilasi Asimtomatik Menurunkan Risiko Stroke

Berbagai obat antikoagulan yang dapat dijadikan pilihan terapi untuk pasien dengan atrial fibrilasi adalah heparin, warfarin, dan direct oral anticoagulants (DOAC). Beberapa studi telah dilakukan untuk meneliti peran antikoagulan dalam mencegah stroke pada pasien dengan  atrial fibrilasi, baik yang mengalami gejala maupun yang bersifat asimtomatik. Temuan studi mendukung efektivitas antikoagulan seperti apixaban, namun juga menunjukkan peningkatan risiko efek samping pendarahan.[3,6-10]

Studi oleh Healey et al

Pada tahun 2023, Healey JS et al melaksanakan penelitian yang membandingkan pemberian antikoagulan apixaban (dosis 2 x 5 mg) dengan pemberian aspirin (1 x 81 mg) pada 4,012 pasien dengan atrial fibrilasi subklinis. Selama masa pemantauan selama 3,5 + 1,8 tahun, terjadi stroke atau emboli sistemik pada 55 pasien di kelompok apixaban, sedangkan pada kelompok aspirin jumlahnya mencapai 86 pasien. Hasil ini menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.[3]

Angka kejadian efek samping pendarahan adalah 1,71% per pasien-tahun pada kelompok apixaban dan 0,94% per pasien-tahun pada kelompok aspirin. Efek samping berupa pendarahan fatal terjadi pada 5 pasien kelompok apixaban dan 8 pasien kelompok aspirin.[3]

Studi ini menyimpulkan bahwa pemberian antikoagulan dapat menurunkan risiko stroke dan emboli sistemik pada populasi pasien dengan atrial fibrilasi subklinis atau asimtomatik, tetapi juga meningkatkan risiko efek samping pendarahan mayor.[3]

Studi oleh Cuadrado-Godia et al

Studi ini melakukan pemantauan irama jantung secara kontinyu sejak awal untuk meningkatkan kemampuan mendeteksi atrial fibrilasi pada pasien dengan stroke kriptogenik dengan menggunakan implant insertable cardiac monitoring. Penggunaan alat ini dapat mendeteksi atrial fibrilasi pada pasien dengan stroke kriptogenik hingga 58 % berbanding 21 % pada pasien dengan alat deteksi atrial fibrilasi konvensional berupa holter 24 jam. Pada kelompok atrial fibrilasi kemudian diberikan antikoagulan yang menurunkan angka rekurensi stroke.[7,8]

Studi oleh Perino et al

Studi ini merupakan studi kohort retrospektif menggunakan data pada 10.012 pasien yang dilakukan pemasangan alat elektronik implant jantung pada tahun 2011-2014, dengan nilai CHA₂DS₂-VASc > 2 dan tanpa riwayat stroke maupun penggunaan antikoagulan dalam 2 tahun terakhir. Terdeteksi atrial high rate episodes (AHRE) dengan durasi > 6 menit, > 1 jam, > 6 jam dan > 24 jam pada 45%, 39%, 32% dan 24% pasien berturut-turut.[7,9]

AHRE merupakan salah satu prediktor adanya atrial fibrilasi.  Kemudian pada kelompok yang terdeteksi AHRE dengan durasi lebih dari 24 jam, diberikan antikoagulan oral dan terdapat asosiasi kuat bahwa pemberian antikoagulan ini menurunkan risiko terjadinya stroke.[7,9]

Studi oleh Sandgren et al

Studi lain oleh Sandgren melibatkan 678 pasien yang diikuti selama 38 bulan menggunakan implant monitor irama jantung. Pada 30% pasien yang sebelumnya tidak diketahui memiliki riwayat atrial fibrilasi, ternyata terdeteksi adanya atrial fibrilasi asimtomatik. Gagal jantung dan usia diatas 75 tahun merupakan marker risiko terjadinya atrial fibrilasi asimtomatik pada studi ini.[7,10]

Pada 62% pasien yang terdeteksi atrial fibrilasi asimtomatik ini kemudian diberikan antikoagulan. Risiko stroke secara signifikan berkurang pada kelompok pasien yang diberikan antikoagulan.[7,10]

Stratifikasi Risiko Stroke pada Atrial Fibrilasi Asimtomatik

Sekalipun sejumlah studi menunjukkan manfaat penggunaan antikoagulan untuk prevensi stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi asimtomatik, pendekatan yang optimal pada kondisi ini belum konklusif. Perdebatan terutama terjadi pada kelompok pasien dengan risiko rendah atau menengah.[4,7]

Selagi menunggu penelitian lebih lanjut, The European Society of Cardiology (ESC) merekomendasikan stratifikasi risiko menggunakan penilaian CHA₂DS₂-VASc. Pemberian antikoagulan direkomendasikan pada kelompok pasien atrial fibrilasi asimtomatik dengan risiko kardiovaskular tinggi (nilai CHA₂DS₂-VASc > 2 pada laki-laki dan > 3 pada perempuan).[4,7]

Walaupun masih kontroversial, strategi ini dapat digunakan sementara sampai adanya hasil penelitian lanjutan untuk meminimalisasi risiko pendarahan dan mengurangi pajanan antikoagulan seumur hidup. Komponen dari skor CHA₂DS₂-VASc adalah sebagai berikut:

• Gagal jantung kongestif (1 poin)
• Hipertensi (1 poin)
• Usia ≥ 75 tahun (2 poin)
• Usia 65-74 tahun (1 poin)
• Diabetes (1 poin)
• Stroke/TIA/gejala tromboemboli (2 poin)
• Penyakit vaskuler seperti miokard infark, PAD, atau plak aorta (1 poin)
• Jenis kelamin perempuan (1 poin)[4,7]

Kesimpulan

Kemajuan teknologi, seperti penggunaan perangkat wearable (watch or fitness monitors) dan smartphone serta alat implan untuk mendeteksi adanya atrial fibrilasi, meningkatkan angka deteksi atrial fibrilasi asimtomatik. Secara risiko, atrial fibrilasi asimtomatik sama dengan atrial fibrilasi simtomatik terhadap angka kejadian stroke. Pemberian antikoagulan akan menurunkan risiko ini, tetapi risiko efek samping pendarahan mayor juga meningkat.

Namun, hingga saat ini sebagian besar penelitian dilakukan pada pasien dengan kondisi yang sudah menggunakan atau diindikasikan untuk implantable cardioverter defibrillator (ICD), yang mungkin memiliki risiko yang berbeda dibandingkan dengan pasien yang menggunakan smartwatch, fitness monitors, atau aplikasi ponsel, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut terkait penggunaan antikoagulan untuk mencegah stroke pada kelompok ini di mana atrial fibrilasi terdeteksi pada pasien.

Saat ini belum terdapat adanya pedoman yang baku dalam penggunaan antikoagulan untuk prevensi stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi asimtomatik. Walaupun demikian, ESC merekomendasikan panduan pemberian antikoagulan pada pasien dengan atrial fibrilasi asimtomatik dengan bantuan stratifikasi risiko menggunakan nilai CHA₂DS₂-VASc selagi menunggu hasil studi-studi terbaru.