Pemilihan Kandidat Pasien

Pencegahan migraine dapat dilakukan melalui terapi konservatif ataupun terapi medikamentosa. Dalam memutuskan kapan seorang pasien memerlukan terapi medikamentosa untuk pencegahan terjadinya serangan migraine, terdapat kriteria yang dapat digunakan sebagai pedoman, yaitu:

1. Pasien dengan ≥ 4 serangan sakit kepala per bulan, atau setidaknya 8 hari sakit kepala per bulan
2. Serangan akut yang sangat mengganggu, walaupun dengan tata laksana akut yang adekuat
3. Pasien yang tidak dapat mentoleransi atau memiliki kontraindikasi terhadap obat untuk serangan migraine akut
4. Pasien memiliki risiko mengalami medication-overuse headache

5. Preferensi pasien
6. Adanya subtipe migraine tertentu, seperti migraine hemiplegi, migraine dengan aura batang otak, migrainous infarction, dan gejala aura yang berat, persisten, atau sangat sering[1]

Terapi Medikamentosa untuk Profilaksis Migraine

Perlu diperhatikan bahwa obat-obatan yang digunakan untuk terapi profilaksis migraine merupakan obat yang digunakan pada tata laksana penyakit lain, seperti epilepsi, hipertensi, dan depresi. Oleh karena itu, penting sekali bagi dokter untuk memberikan informasi yang jelas kepada pasien agar pasien tidak bingung.

Obat golongan beta blocker seperti propranolol dan atenolol, dapat digunakan sebagai profilaksis migraine. Namun, efek samping seperti intoleransi ortostatik, harus diperhatikan. Contoh obat lain yang dapat digunakan dalam profilaksis migraine adalah amitriptilin, lisinopril, dan verapamil.

Menurut American Family Physician (AFP), obat lini pertama yang efektif berdasarkan bukti ilmiah untuk profilaksis migraine adalah divalproex, topiramat, metoprolol, propranolol, dan timolol. Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi lini kedua adalah amitriptyline, venlafaxine, atenolol, dan nadolol. Terdapat bukti yang masih terbatas terkait efikasi bisoprolol, carbamazepine, gabapentin, fluoxetine, nicardipine, verapamil, lisinopril, dan candesartan. Sedangkan acebutolol, oxcarbazepine, lamotrigine, dan telmisartan sudah terbukti tidak efektif.[1]

Tabel 1 menunjukkan beberapa obat dengan tingkat efikasi A oleh American Academy of Neurology (AAN), yang berarti efikasi obat sudah dikonfirmasi setidaknya 2 uji klinis kelas I, dan high oleh Canadian Headache Society (CHS).[3]

Tabel 1. Pilihan Terapi Medikamentosa untuk Profilaksis Migraine Berdasarkan Rekomendasi Grade A oleh AAN dan High oleh CHS

Obat	Dosis	Kontraindikasi/Hal yang harus diperhatikan	Efek samping tersering
Metoprolol	100-200 mg	Bradikardia, hipotensi, asma, gagal jantung, dapat menutupi tanda dan gejala hipoglikemia	Intoleransi ortostatik, intoleransi terhadap aktivitas fisik, kelelahan, pusing
Propranolol	80-240 mg
Topiramat	50-200  mg	Nefrolitiasis, gangguan ginjal, asidosis metabolik	Parestesia, penurunan berat badan, gangguan memori, kesulitan dalam menemukan kata

Sumber: dr. Gabriela, 2023.[3]

Sementara terdapat beberapa obat dalam Tabel 2 yang memiliki tingkat efikasi yang bervariasi antara level A hingga B oleh AAN dan/atau high hingga moderate oleh CHS.

Tabel 2. Pilihan Terapi Medikamentosa untuk Profilaksis Migraine yang Lain Berdasarkan Rekomendasi AAN dan CHS

Obat	Dosis	Kontraindikasi/ Hal yang harus diperhatikan	Efek samping tersering
Amitriptilin	10-200 mg	Ide atau gagasan bunuh diri, abnormalitas pada konduksi jantung, aritmia	Peningkatan berat badan, mulut kering, kelelahan, pandangan kabur, konstipasi
Nadolol	20-160 mg	Bradikardia, hipotensi, asma, gagal jantung, dapat menutupi tanda dan gejala hipoglikemia	Intoleransi ortostatik, intoleransi terhadap aktivitas fisik, kelelahan, pusing
Atenolol	50-200 mg
Timolol	20-60 mg
Venlafaxin	75-225 mg	Ide atau gagasan bunuh diri, gangguan ginjal atau hepar	Mual, pusing, insomnia, diaphoresis, disfungsi seksual
Sodium divalproex/ Sodium valproate	500-2000 mg	Gangguan liver, pankreatitis, gangguan hematologi tertentu, usia reproduktif atau memiliki rencana untuk hamil	Peningkatan berat badan, tremor, mual, alopecia, kelelahan
Gabapentin	600-3600 mg	Gangguan ginjal	Pusing, kelelahan, edema perifer
Candesartan	16-32 mg	Hiperkalemia	Hipotensi, pusing
OnabotulinumtoxinA (hanya pada migraine kronik)	155 IU setiap 12 minggu	Penyakit neuromuscular dan neuromuscular junction	Nyeri lokasi injeksi, nyeri otot, kelemahan otot

Sumber: dr. Gabriela, 2023.[3]

Antibodi Monoklonal Calcitonin Gene-Related Peptide

Terapi terbaru dengan antibodi monoklonal yang menargetkan calcitonin gene-related peptide (anti-CGRP) telah disetujui oleh FDA. CGRP diketahui berperan penting dalam transmisi nyeri.

American Headache Society dan European Headache Federation telah menerbitkan rekomendasi penggunaan antibodi monoklonal yang menargetkan CGRP. Pasien dengan migraine episodik dan migraine kronis dapat direkomendasikan untuk mendapatkan eptinezumab, erenumab, fremanezumab, dan galcanezumab sebagai terapi preventif.

Penggunaan terapi anti-CGRP ini dikatakan memiliki tolerabilitas yang lebih baik dibandingkan dengan obat-obat preventif generasi sebelumnya. Adapun rekomendasi-rekomendasi penggunaan anti-CGRP adalah sebagai berikut:

• Anti-CGRP dapat direkomendasikan sebagai terapi preventif lini pertama setelah evaluasi komprehensif terutama mengenai kondisi komorbid pasien.
• Evaluasi penggunaan anti-CGRP ini dapat dilakukan setelah 3 bulan penggunaan meskipun respons terapi dapat dirasakan dalam waktu yang lebih singkat
• Penghentian penggunaan anti-CGRP dapat dilakukan setelah 12-18 bulan terapi dan dapat dilanjutkan jika gejala memberat
• Perhatian khusus dalam penggunaan anti-CGRP diberikan pada pasien migraine yang hamil atau menyusui, dengan riwayat penyakit vaskular, dan dengan fenomena Raynaud. [6,7]

Efek samping penggunaannya ringan dan secara umum terdiri dari nyeri pada lokasi injeksi, mual, infeksi saluran napas bagian atas, nasofaringitis, fatigue, dan infeksi saluran kemih. Pada sisi lain, belum ada studi yang meneliti kombinasi anti-CGRP dengan terapi preventif lainnya. [4,5]

Nutraseutikal

Nutraseutikal dapat menjadi tambahan terapi pada pasien yang refrakter terhadap terapi medikamentosa tunggal. Beberapa nutraseutikal yang dapat digunakan dalam profilaksis migraine dapat dilihat pada Tabel 3.

Tabel 3. Pilihan Nutraseutikal untuk Profilaksis Migraine

Nutraseutikal	Dosis	Kontraindikasi/ Hal yang harus diperhatikan	Efek samping tersering
Magnesium sitrat	400-600 mg	Penyakit neuromuscular dan neuromuscular junction	Diare
Riboflavin	400 mg	Tidak ada	Diskolorasi urin, poliuria
Coenzyme Q10	300 mg	Obstruksi bilier, insufisiensi hepatik	Mual, diare
Feverfew	50-300 mg	Penggunaan antikoagulan	Mual, diare, ulkus mulut

Sumber: dr. Gabriela, 2023.[3]

Penelitian lain mengatakan bahwa efikasi riboflavin setara dengan propranolol setelah 3-6 bulan dalam profilaksis migraine. Magnesium juga merupakan salah satu zat yang dikatakan bermanfaat dalam profilaksis migraine karena berperan sebagai kofaktor dalam banyak enzim pada tubuh.[8]

Suatu studi klinis dengan double-blind pada feverfew menunjukkan bahwa feverfew merupakan nutraseutikal yang cukup efektif dalam pencegahan migraine dengan gejala efek samping berupa nyeri pada mulut dan lidah, nyeri perut, dan gangguan pencernaan.[8]

Namun, CHS tidak merekomendasikan penggunaan feverfew karena dinilai tidak terbukti efektif bila dibandingkan dengan plasebo.[3]

Selain itu terdapat studi lainnya yang mendukung penggunaan butterbur pada profilaksis migraine.[8]

Terapi Profilaksis Nonmedikamentosa pada Migraine

Selain obat-obatan, terdapat juga tata laksana lain yang dapat disarankan untuk mencegah terjadinya migraine seperti neuromodulasi, terapi perilaku, dan menghindari faktor pencetus.

Neuromodulasi

Neuromodulasi adalah metode intervensi baik invasif maupun noninvasif yang memperkuat atau menginhibisi transmisi dari impuls saraf yang tidak langsung berperan dalam proses transmisi saraf yang dituju.

Beberapa prosedur neuromodulasi telah dilaporkan memiliki dampak positif dalam pencegahan migraine. Prosedur yang telah disetujui oleh FDA adalah stimulasi transkutan nervus supraorbital, stimulasi magnetik transkranial, stimulasi kalorik vestibular, stimulasi nervus vagus, dan remote electrical neuromodulation (REN). Efikasi teknik neuromodulasi dalam prevensi migraine masih perlu dibuktikan dalam penelitian yang lebih besar dan dengan metode penelitian yang lebih baik. [9,10]

Terapi Perilaku

Terapi perilaku seperti latihan relaksasi, electromyographic biofeedback, dan cognitive-behavioral therapy (CBT) direkomendasikan sebagai terapi profilaksis migraine.

Modalitas ini terutama direkomendasikan pada pasien-pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi medikamentosa, memiliki kontraindikasi, atau pasien dengan stres sebagai pemicu utama serangan migraine. Terapi perilaku dapat diberikan dengan pertemuan langsung atau melalui telepon genggam.[11,12]

Menghindari Faktor Pencetus

Beberapa faktor yang dapat mencetuskan migraine adalah konsumsi kafein, penggunaan obat nyeri kepala akut yang berlebihan, dan pola tidur yang tidak teratur.

Konsumsi Kafein:

Konsumsi kafein dan serangan migraine memiliki hubungan yang kompleks. Kafein dapat menjadi salah satu terapi yang efektif dalam meredakan serangan migraine. Namun, konsumsi kafein secara berlebihan ataupun penghentian konsumsi kafein secara tiba-tiba juga dapat menjadi faktor pencetus migraine karena kafein berperan sebagai antagonis dari reseptor adenosin.

Penggunaan Obat Nyeri Kepala Akut yang Berlebihan:

Penggunaan obat untuk meredakan nyeri secara berlebihan justru dapat mencetuskan sakit kepala yang lebih berat (medication-overuse headache). Kondisi ini didefinisikan sebagai penggunakan terapi analgesik sederhana sebanyak ≥ 15 hari dalam satu bulan atau penggunaan terapi analgesik spesifik seperti triptan, dihidroergotamin, opioid sebanyak ≥ 10 hari dalam satu bulan.

Pola Tidur yang Tidak Teratur:

Tidur menjadi salah satu pilihan tata laksana nonmedikamentosa yang dinilai efektif dalam mengatasi serangan migraine. Gangguan pola tidur dapat menjadi faktor pencetus yang meningkatkan frekuensi dan derajat keparahan serangan migraine. Gangguan pola tidur yang banyak berhubungan dengan kondisi migraine, antara lain insomnia, kualitas tidur yang buruk, mendengkur, dan restless leg syndrome.[3]

Kesimpulan

Profilaksis migraine dapat mengurangi frekuensi, keparahan, dan distress terkait migraine. Profilaksis juga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah perburukan menjadi migraine kronik. Beberapa indikasi dari terapi profilaksis migraine adalah serangan nyeri kepala ≥4 kali per bulan, ≥8 hari nyeri kepala per bulan, serangan nyeri kepala yang sangat mengganggu, dan medication-overuse headache.

Terapi profilaksis migraine dapat dilakukan dengan medikamentosa dan nonmedikamentosa. Pilihan obat profilaksis lini pertama adalah divalproex, topiramat, metoprolol, propranolol, dan timolol. Terapi profilaksis nonmedikamentosa dapat dilakukan dengan menghindari faktor pencetus, terapi perilaku, dan neuromodulasi.

 

Penulisan pertama oleh: dr. Anyeliria Sutanto, Sp.S