Antibiotik preoperatif

Pemberian antibiotik preoperatif penting untuk mencegah infeksi luka operasi dan abses intraabdomen pasca operasi.  Dosis tunggal antibiotik preoperatif pada kasus apendisitis nonkomplikata cukup untuk mencegah infeksi luka operasi. Antibiotik preoperatif diberikan +60 menit sebelum prosedur dimulai.[5,7,9]

Flora kuman pada apendiks serupa dengan flora kuman pada kolon, yaitu bakteri gram negatif anaerob. Panduan surgical care improvement project merekomendasikan beberapa pilihan antibiotik preoperatif kasus apendisitis, yaitu cefotetan 2 gram, cefoxitin 2 gram, atau kombinasi cefazolin 2 gram dengan metronidazole 500 mg.  Apabila ada riwayat alergi golongan penisilin atau sefalosporin, maka dapat digunakan levofloxacin, ciprofloxacin, gentamicin, atau aztreonam.[5,7]

Puasa Preoperatif

Sebelum tindakan, pasien akan dipasangkan jalur intravena untuk memenuhi kebutuhan cairan selama pasien dipuasakan. Secara umum, baik pasien dewasa maupun anak akan dipuasakan dari intake makanan padat 6 jam sebelum operasi.[5,10]

Ketentuan puasa cairan pada dewasa adalah loading cairan karbohidrat sebanyak 45 gram pada 2‒4 jam sebelum operasi.[5,10]

Sementara itu, ketentuan puasa sebelum operasi pada pasien anak, berdasarkan Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI), European Society of Pediatric Anesthetists, dan French-language Society of Paediatric Anaesthesiologists, adalah pemberian clear fluid aman sampai batas 1 jam  sebelum operasi dengan volume maksimal 3 mL/kgBB. Clear fluid antara lain air mineral, jus buah bebas serat, dan minuman isotonik tidak bersoda.[5,10]

Peralatan

Peralatan yang disiapkan disesuaikan dengan metode operasi appendectomy, yaitu teknik laparotomi atau laparoskopi.  Kebutuhan alat operasi harus di cek terlebih dahulu, terkait kelengkapan, jumlah, dan fungsinya sebelum prosedur operasi dimulai.[8,11]

Peralatan Appendectomy Laparotomi

Untuk prosedur appendectomy terbuka, set laparotomi standar perlu disiapkan.  Kelengkapannya antara lain scalpel, forceps atau pinset, berbagai jenis klem termasuk klem atraumatik untuk appendix (babcock clamps), retraktor, elektrokauter dan pisau bedah (blade) nomor 15 atau 20.  Benang jahit yang perlu disiapkan adalah absorbable dan non-absorbable, serta needle holder.[5,8]

Peralatan Appendectomy Laparoskopi

Untuk prosedur appendectomy laparoskopi, kelengkapan alat yang diperlukan lebih banyak.  Selain itu, set laparotomi juga perlu disiapkan, untuk persiapan jika teknik operasi perlu diubah menjadi terbuka.  Kelengkapan yang diperlukan antara lain:

• Monitor laparoskopi
• Laparoskop (5/10 mm, 0/30 derajat) beserta dengan light source dan kabel optik kamera
• Jarum Verres atau trokar Hasson, sumber gas CO₂, dan selang untuk insuflasi
• Trokar 10/12 mm (1 buah) dan trokar 5 mm (2 buah)
• Instrumen laparoskopi: Maryland, atraumatic grasper, stapler atau end-loop endoskopik, clip applier, elektrokauter, kantong endoskopik
• Irrigator dan suction

• Scalpel, pisau bedah (blade) nomor 11 dan 15, pinset (forceps)
• Benang absorbable[5,12]

Posisi Pasien

Baik pada teknik appendectomy terbuka maupun laparoskopi, pasien berada pada posisi supinasi dengan kedua lengan abduksi dan difiksasi pada tempatnya.  Khusus pada teknik laparoskopi, setelah kamera dan trokar masuk ke dalam abdomen serta rongga intraperitoneal telah di insuflasi dengan gas CO2, maka pasien diposisikan Trendelenburg dan miring (tilt) ke kiri untuk membantu visualisasi letak caecum dan appendix.[5,8,11]

Prosedural

Prosedur appendectomy ada dua teknik, yaitu operasi terbuka dan operasi laparoskopi.

Prosedur Appendectomy Terbuka

Langkah-langkah appendectomy terbuka (laparotomi) sebagai berikut:

• Insisi kulit sepanjang 5 cm dilakukan pada 1/3 bagian dari garis yang menghubungkan anterior superior iliac spine (ASIS) ke umbilikus
• Insisi diperdalam menggunakan elektrokauter untuk membuka fascia Camper dan fascia Scarpa
• Aponeurosis obliqus eksternus dibuka secara tajam, lalu secara berturut-turut otot obliqus eksternus, obliques internus, dan transversus abdominis dipisahkan secara tumpul
• Peritoneum dibuka secara tajam dan diperlebar secara tumpul
• Identifikasi caecum dan apendiks dengan menelusuri taenia coli

• Appendix yang meradang dapat diangkat dengan metode antegrade (diseksi mesoappendix diikuti dengan reseksi apendiks) atau retrograde (reseksi apendiks diikuti dengan diseksi mesoapendiks)

• Bila didapatkan flegmon atau abses apendiks, maka setelah prosedur appendectomy perlu dilakukan irigasi dengan cairan normal salin

• Lapisan peritoneum, fasia, dan subkutis ditutup dengan benang absorbable, sedangkan kulit dapat ditutup dengan benang absorbable maupun non-absorbable sesuai preferensi operator[5,8]

Prosedur Appendectomy Laparoskopi

Langkah-langkah appendectomy laparoskopi adalah:

• Insisi 1,2−2 cm pada supra atau infraumbilikal dan diperdalam secara tajam hingga mencapai linea alba, lalu linea alba dipotong secara longitudinal dan tepi fascia ditangkap dengan klem lalu difiksasi dengan benang
• Diseksi secara tumpul dilakukan hingga tampak peritoneum, kemudian kedua sisi peritoneum ditangkap dengan klem dan peritoneum dibuka secara longitudinal dengan sebelumnya memastikan tidak ada isi intraabdomen yang menghalangi
• Trokar 12 mm Hasson dimasukan lewat insisi dan lakukan insuflasi gas CO2
• Trokar 5 mm pertama dimasukan pada midline kira-kira 1 cm cefalad dari os pubis. Sedangkan trokar 5 mm kedua dimasukan pada kuadran kiri bawah kira-kira 2 cm cefalad dan medial dari anterior superior iliac spine (ASIS).  Terdapat beberapa variasi penempatan trokar 5 mm, tetapi semuanya berprinsip tetap pada bentuk triangular
• Posisikan pasien menjadi Trendelenburg dan miring (tilt) ke sisi kiri agar usus halus dan omentum berpindah menjauhi kuadran kanan bawah
• Eksplorasi rongga intraperitoneum terutama kuadran kanan bawah, kemudian mobilisasi usus halus dan omentum dengan bantuan atraumatic grasper

• Identifikasi caecum dapat dilakukan dengan menyusuri ileum terminalis maupun kolon asendens, sedangkan identifikasi apendiks dapat dilakukan dengan menyusuri taenia coli
• Apabila letak apendiks di retrocaecal, maka perlu dilakukan mobilisasi colon ke arah medial dengan membebaskan white line atau Toldt fascia

• Ujung distal apendiks dipegang dengan grasper untuk membuat jendela/lubang pada bagian mesoapendiks yang avaskular, lalu diseksi mesoapendiks dengan harmonic scalpel atau stapler vaskular
• Diseksi apendiks dapat dilakukan dengan endoscopic loop atau stapler vaskular, dan apendiks dimasukan dalam kantong endoskopik untuk dikeluarkan dari rongga abdomen dengan port supra atau infraumbilical
• Inspeksi kembali area operasi untuk kemungkinan fokus perdarahan
• Irigasi kuadran kanan bawah dengan cairan normal salin dan suction hingga bersih
• Lepaskan semua trokar dengan visualisasi langsung

• Fascia ditutup kembali dengan benang non-absorbable, sedangkan penutupan kulit sesuai dengan preferensi operator [5,11,12]

Follow Up

Pemberian antibiotik pasca operasi biasanya disesuaikan dengan temuan pada waktu operasi.  Pada kasus apendisitis komplikata, durasi pemberian antibiotik dapat lebih lama.  Analgesik dan antiemetik diberikan sesuai dengan keluhan pasien.[5,8,11]

Untuk diet pada pasien apendisitis nonkomplikata, dapat diberikan sedini mungkin pasca operasi.  Sedangkan untuk pasien apendisitis komplikata, diet dimulai dengan air putih setelah fungsi peristaltik usus kembali dan ditingkatkan secara bertahap sesuai toleransi pasien.[5,8,11]

Pasien dengan apendisitis komplikata umumnya dapat dipulangkan 1 hari pasca operasi, bila tidak ada penyulit.  Sedangkan untuk pasien dengan apendisitis komplikata, lama rawat dan perencanaan pemulangan bergantung dari masa pemulihan pasien dari gejala dan tanda infeksi.[6,8,11]

Pasien dapat dianjurkan untuk kontrol rawat jalan 1 minggu setelah dipulangkan dari rumah sakit.[6,8,11]