Persiapan pasien meliputi anamnesis lengkap, pemeriksaan klinis, serta pemeriksaan penunjang radiografi gigi jika diperlukan. Sebelum tindakan, dokter perlu informed consent pasien.[1-4]

Anamnesis

Salah satu tujuan penting anamnesis pasien sebelum prosedur bleaching adalah mengetahui penyebab diskolorasi gigi pasien. Selain itu, dokter juga perlu mengidentifikasi kemungkinan riwayat gigi sensitif, riwayat penyakit sistemik, dan pengobatan yang sedang dijalani pasien. Kondisi psikologis pasien juga perlu diperhatikan. Jika pasien dicurigai memiliki kecenderungan atau terdiagnosis bulimia, maka prosedur bleaching kontraindikasi untuk dilakukan.[1-4]

Edukasi pasien bahwa hasil dari perawatan bleaching tidak dapat diprediksi dan perubahan warna gigi menjadi putih sempurna tidak terjamin karena tergantung dari masing-masing kasus. Edukasi pasien bahwa aplikasi agen bleaching biasanya dilakukan berulang kali untuk mendapatkan hasil yang optimal. Pasien juga perlu diinfokan terkait kemungkinan komplikasi yang terjadi seperti iritasi gingiva dan gigi sensitif.[1-4]

Setelah itu, dokter perlu meminta persetujuan tindakan medis ke pasien. Pengambilan foto sebelum dan sesudah tindakan bleaching dianjurkan untuk dapat diperlihatkan pada pasien perbedaan kondisi gigi setelah perawatan.[1-4]

Pemeriksaan Klinis

Saat pemeriksaan klinis, permukaan gigi perlu dibersihkan dengan dipoles dengan pumis dan rubber cup dulu untuk dinilai derajat diskolorasi eksternal yang terjadi. Pembersihan gigi secara menyeluruh berupa scaling dan root planing dianjurkan sebelum prosedur bleaching dilakukan. Warna gigi pasien dievaluasi dengan menggunakan shade guide sebelum dan sesudah perawatan bleaching nantinya.[1-4]

Kondisi gigi yang perlu diperhatikan yaitu karies gigi, adaptasi restorasi pada gigi, kondisi jaringan periodontal, ada/tidaknya keausan gigi, abfraksi, abrasi, erosi, dan resesi gingiva. Restorasi gigi yang sudah rusak perlu digantikan dengan yang baru. Karies pada gigi juga harus dibersihkan dan direstorasi. Jika karies sudah mencapai pulpa atau terdapat lesi periapikal pada gigi, maka perawatan endodontik harus dilakukan sebelum bleaching.[1-4]

Warna restorasi lama pada gigi pasti tidak akan sama dengan warna gigi setelah bleaching. Oleh karenanya, pasien perlu diedukasi bahwa nantinya restorasi lama perlu diganti dengan restorasi yang sudah disesuaikan dengan warna gigi secara keseluruhan. Restorasi gigi karies atau penggantian restorasi lama yang rusak dianjurkan untuk diganti dengan tambalan sementara terlebih dahulu sebelum prosedur bleaching dilakukan. Kondisi restorasi yang baik dan tidak adanya karies pada gigi penting untuk menghindari penetrasi agen bleaching ke jaringan sekitar gigi.[1-4]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiografi biasanya perlu dilakukan saat melakukan bleaching pada gigi pasca perawatan endodontik. Hal ini bertujuan untuk mengevaluasi hasil obturasi pada saluran akar yang harus hermetis dan sesuai panjang kerja gigi untuk mencegah adanya jalur mikroorganisme korona-apikal dan mencegah agen bleaching berpenetrasi ke jaringan apikal. Obturasi gutta percha yang tidak adekuat harus sudah diperbaiki minimal 7 hari sebelum prosedur bleaching dilakukan.[1-3]

Peralatan

Prosedur bleaching gigi dapat dilakukan baik di klinik gigi atau di rumah. Peralatan yang perlu disiapkan saat melakukan prosedur bleaching gigi di klinik antara lain:

• Set alat standar
• Rubber dam
• Set cotton pellet

• Set cotton roll dan kassa
• Material bleaching

• Set alat metal bur untuk ekskavasi karies atau restorasi

• Pumice dan rubbercup

• Shade guide[1-4]

Peralatan tambahan yang diperlukan jika dokter merencanakan teknik walking bleach dan termokatalitik antara lain:

• Instrumen plastis atau amalgam carrier

• Plugger
• Cairan pelarut (xylene, minyak kayu putih, atau pelarut orange)
• Sodium hipoklorit atau alkohol
• Perangkat elektrik pemanas atau lampu yang didesain khusus

Peralatan tambahan untuk teknik in-office dan power bleaching yaitu perangkat light-curing, retraktor pipi.[1-4]

Posisi Pasien

Dokter dan pasien harus diposisikan sedemikian rupa sehingga pasien merasa nyaman dan dokter dapat duduk di depan pasien tanpa hambatan yang berlebihan. Idealnya, instrumen alat dekat dengan posisi dokter.[1-4]

Dental unit biasanya diposisikan supinasi membentuk 20-30 derajat terhadap lantai. Posisi kepala pasien menghadap ke arah operator. Posisi operator berada di depan kanan pasien atau posisi jam 9 dari pasien. Asisten operator berada di posisi jam 3.[1-4]

Prosedural

Prosedur bleaching gigi dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis pasien, pasien menandatangani informed consent, persiapan pasien dan operator, administrasi anestesi lokal jika diperlukan, baru kemudian prosedur bleaching gigi.[1-4]

Persiapan Pasien dan Operator

Untuk menghindari transmisi penyakit, operator dan asisten harus menggunakan sarung tangan bedah, masker bedah, face shield dan gaun steril. Dokter dan pasien perlu menggunakan kacamata pelindung pada teknik tertentu karena penggunaan sinar laser. Seluruh instrumen telah disterilisasi dengan baik. Pasien diinstruksikan untuk berkumur antiseptik terlebih dahulu sebelum tindakan. Sterile drape diletakkan di atas dada pasien untuk mengurangi risiko kontaminasi.[1-4]

Sebelum prosedur bleaching gigi dilakukan, pembersihan karang gigi, penambalan gigi yang memiliki karies dan perbaikan restorasi yang rusak perlu dilakukan. Restorasi yang rusak dan karies gigi sudah harus dibersihkan secara menyeluruh dan diganti dengan tambalan sementara sebelum prosedur bleaching. Gigi pasca perawatan endodontik dievaluasi secara klinis dan radiografis. Dokter harus memastikan hasil obturasi endodontik hermetis, apical seal baik, tidak ada lesi periapikal.[1-4]

Evaluasi warna gigi dengan shade guide dan pengambilan foto klinis gigi sebelum perawatan penting sebagai referensi pembanding nantinya setelah bleaching selesai dilakukan.[1-4]

Prosedur Bleaching

Bleaching dapat dilakukan secara internal maupun eksternal. Bleaching internal merupakan metode perawatan perubahan warna pada gigi non-vital yang sudah dilakukan perawatan saluran akar dengan meletakkan bahan oksidator kuat dalam kamar pulpa. Teknik bleaching ini dikenal dengan sebagai bleaching non-vital. Beberapa teknik bleaching non-vital adalah walking bleach dan termokatalitik. Bleaching eksternal merupakan pemutihan gigi secara eksternal yang dapat dilakukan di klinik oleh dokter gigi secara langsung atau dilakukan di rumah. Bleaching vital dilakukan pada gigi yang masih vital namun mengalami diskolorasi.[1-3]

Teknik Walking Bleach:

Teknik walking bleach merupakan teknik bleaching gigi dimana campuran sodium perborate dan air sulingan (distilled water) dibiarkan di dalam kamar pulpa selama beberapa hari, lalu akses kavitas ditutup dengan tambalan sementara.[1,4,13]

Studi lain berpendapat bahwa penggunaan hidrogen peroksida 30% memberikan hasil perawatan bleaching yang lebih baik dibandingkan jika dicampurkan dengan air. Namun, hingga saat ini campuran sodium perborate dengan air atau cairan anestesi merupakan teknik yang paling sering digunakan untuk bleaching internal gigi non-vital. Campuran sodium perborate dengan hidrogen peroksida 30% berisiko menyebabkan resorpsi akar servikal, namun tetap menjadi opsi alternatif perawatan pada kasus bercak yang resisten dengan derajat berat sehingga membutuhkan senyawa kimia yang lebih kuat untuk mencapai hasil bleaching yang optimal.[1,4,13]

 

Tahapan prosedur teknik walking bleach antara lain sebagai berikut:

1. Isolasi gigi dengan rubber dam. Penting sekali untuk menjaga margin gingiva dari kemungkinan bocornya agen bleaching ke jaringan lunak sekitar. Anestesi lokal atau topikal dapat dilakukan untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien saat rubber dam dipasang
2. Akses kavitas sudah harus bersih dari bahan restorasi, bahan pengisi akar atau gutta percha, sisa sealer, dan sisa jaringan pulpa nekrotik
3. Material obturasi dikurangi hingga 1-2 mm di bawah cemento-enamel junction (CEJ). Ukur dengan probe periodontal. Pengambilan material obturasi biasanya menggunakan gates glidden atau bur largo. Cairan pelarut seperti xylene, minyak kayu putih, atau pelarut orange dapat membantu untuk membersihkan kamar pulpa
4. Lalu bilas kavitas dengan sodium hipoklorit atau alkohol (cairan alternatif). Bilas kamar pulpa dengan alkohol sebelum aplikasi agen bleaching bertujuan untuk dehidrasi struktur dentin dan mengurangi tegangan permukaan
5. Lapisan basis pelindung di atas bahan pengisi akar atau gutta percha harus memiliki ketebalan 2 mm. basis pelindung harus berwarna putih atau sewarna gigi untuk menghindari pigmentasi. Fungsi dari basis pelindung adalah untuk menjaga agar agen bleaching tidak berpenetrasi ke foramen apikal melalui bahan pengisi akar. Basis pelindung yang biasanya digunakan antara lain glass ionomer cement (GIC), resin komposit, dan semen zink fosfat
6. Setelah itu, siapkan agen bleaching. Sodium perborate dicampur dengan inert liquid (air sulingan, salin, atau cairan anestesi) untuk mencapai konsistensi seperti pasir basah.  Pada kasus diskolorasi resisten atau derajat berat, hidrogen peroksida 3% dapat digunakan sebagai pengganti inert liquid

7. Instrumen plastis atau amalgam carrier dapat digunakan untuk meletakkan material bleaching ke dalam kamar pulpa. Lalu, kondensasi material dengan plugger

8. Material bleaching yang berlebih dibersihkan, tepuk-tepuk dengan cotton pellet tanpa menghilangkan kelembapan terlalu banyak. Aplikasikan tambalan sementara dengan ketebalan 3 mm dan pastikan seluruh margin tertutupi dengan baik
9. Sisa material bleaching pada permukaan gigi luar dibersihkan untuk menghindari iritasi jaringan lunak, lalu lepas rubber dam

10. Pasien biasanya diinstruksikan untuk kontrol kembali 3-10 hari untuk evaluasi hasil dan mengganti walking bleach jika diperlukan[1,4,13]

Untuk menghindari terjadinya overbleaching, pasien diinstruksikan untuk melakukan pemantauan mandiri warna gigi. Jika warna gigi dirasa sudah mencapai warna yang diinginkan atau tambalan sementara lepas, maka segera kontrol ke dokter gigi yang menangani.[1,4,13]

Teknik Termokatalitik:

Teknik termokatalitik merupakan metode pemutihan gigi dengan menggunakan teknik heat-activated dan hidrogen peroksida. Hidrogen peroksida dengan konsentrasi 30-35% diletakkan di kamar pulpa dan diaktivasi dengan aplikasi panas oleh perangkat panas elektrik atau lampu khusus. Tahapan prosedur teknik termokatalitik sebagai berikut:

1. Preparasi akses kavitas sama seperti pada prosedur walking bleach

2. Kamar pulpa diisi dengan hidrogen peroksida 30-35% kemudian lakukan aplikasi panas menggunakan perangkat elektrik pemanas atau lampu yang didesain khusus (contoh: Touch’n Heat, System B). Aplikasi panas akan membentuk busa dari hidrogen peroksida dan pelepasan radikal bebas oksigen
3. Aplikasi panas diulangi sebanyak 3-4 kali setiap waktu kunjungan perawatan. Regular cooling breaks harus dilakukan.
4. Ganti cotton pellet dengan agen bleaching yang baru setiap kunjungan
5. Setiap akhir kunjungan, agen bleaching dibiarkan tetap di kamar pulpa lalu ditutup tambalan sementara[1,4,14]

Teknik ini memiliki risiko menyebabkan resorpsi akar servikal. Oleh karena itu penggunaan teknik walking bleach lebih disukai. Jika dokter gigi merencanakan prosedur bleaching dengan teknik termokatalitik maka edukasi pasien terkait risiko dan konsekuensi jangka panjang yang mungkin terjadi.[1,4,14]

Teknik Inside-Outside:

Teknik inside-outside merupakan teknik kombinasi bleaching internal gigi non-vital dengan bleaching eksternal dengan penggunaan custom tray. Pada teknik ini, yang dimaksud dengan inside-outside adalah gigi pasca endodontik dapat diputihkan dari  dalam kamar pulpa dan dari permukaan fasial enamel gigi secara simultan.

Pada teknik ini, akses kavitas dibiarkan terbuka tanpa ditutup tambalan sementara. Material obturasi saluran akar ditutup dengan basis pelindung seperti pada prosedur bleaching internal. Pasien diinstruksikan dan diedukasi cara menginjeksi karbamide peroksida 10% ke orifis mahkota dan ke dalam custom tray. Custom tray dipakai minimal selama 2 jam.[1,15,16]

Pasien juga diedukasi untuk menginsersikan kapas kecil bersih ke dalam akses koronal untuk mencegah masuknya partikel makanan. Akses kavitas terbuka agar gel dapat berpenetrasi ke dalam kamar pulpa. Tetapi peneliti lain berpendapat jika akses dibiarkan terbuka maka ada jalur bagi bakteri dan stain masuk ke dalam gigi.[1,15,16]

Teknik In-Office Power Bleaching:

Teknik in-office power bleaching merupakan prosedur bleaching eksternal untuk gigi vital yang menggunakan light-curing device atau laser. Tahapan prosedur power bleaching sebagai berikut:

1. Sebelum prosedur bleaching dilakukan, pasien harus melakukan pembersihan gigi menyeluruh berupa scaling dan polishing agar area yang akan menjalani bleaching bersih dari plak dan kalkulus
2. Pengambilan foto klinis dan evaluasi warna dengan shade guide dilakukan sebagai referensi pembanding di akhir perawatan nantinya
3. Pasien dan dokter harus menggunakan kacamata pelindung
4. Pasien diinstruksikan untuk memberikan sinyal jika merasakan sensasi terbakar pada gingiva, mukosa, bibir, atau gig. Kapsul vitamin E sebagai antioksidan harus siap sedia jika ada situasi emergensi tersebut. Aplikasikan vitamin E dengan menggunakan cotton pellet pada jaringan yang mengalami iritasi
5. Pipi diretraksi menggunakan photo retractor atau cotton roll. Cotton roll membantu isolasi area gigi dan sekitar jika terdapat hidrogen peroksida yang bocor. Penggunaan rubber dam baik berupa liquid rubber dam, light cured resin dam, atau sheet rubber dam di sekitar margin gingiva wajib dilakukan
6. Aplikasi gingival barrier untuk melindungi jaringan lunak. Meskipun penggunaan rubber dam dianjurkan untuk isolasi jaringan lunak, gingival barrier sering digunakan pada teknik power bleaching, karena pengaplikasian rubber dam pada sepertiga gingiva gigi terkadang sulit
7. Gel power bleach dimanipulasi sesuai aturan produk, lalu diaplikasikan ke permukaan labial gigi dengan ketebalan 2-3 mm menggunakan disposable brush

8. Gigi disinar selama 3-10 detik sesuai aturan produk yang digunakan. Gel dibiarkan pada gigi selama 3-5 menit tanpa aktivasi sinar. Prosedur ini biasanya diulangi sebanyak 3 kali
9. Setiap repetisi pengolesan, gel dibersihkan dengan kassa basah dan irigasi air. Lalu dibersihkan dengan pumis dan dibilas kembali untuk memastikan seluruh gel sudah hilang
10. Kemudian rubber dam, cotton roll dan retraktor pipi dilepas. Bilas dengan air kembali dan periksa seluruh gigi dan jaringan sekitarnya
11. Terakhir, gigi dipoles dan diaplikasikan gel sodium fluoride[2,4,17,18]

Teknik At-Home Bleaching:

Teknik at-home bleaching eksternal atau night-guard bleaching menggunakan agen bleaching  konsentrasi rendah, seperti karbamide peroksida 10-20% yang sama dengan konsentrasi hidrogen peroksida 3,5-6,5%. Secara umum, karbamide peroksida 10% direkomendasikan untuk digunakan selama 8 jam dalam 1 hari, sedangkan karbamide peroksida 15-20% digunakan 3-4 jam dalam 1 hari.[2,4,18]

Prosedur ini dilakukan sendiri oleh pasien di rumah namun harus disupervisi oleh dokter gigi dengan tetap melakukan kunjungan kontrol. Gel bleaching diaplikasikan ke gigi melalui custom tray yang digunakan saat malam hari selama 2 minggu.  Jika pasien mengalami sensitivitas termal, iritasi jaringan, atau gangguan rasa, pasien harus segera menghentikan prosedur bleaching dan kontrol ke dokter gigi untuk dilakukan pemeriksaan. Terdapat risiko komplikasi jika penggunaan material bleaching berlebihan.[2,4,18]

Follow Up

Setelah prosedur bleaching selesai, pasien diinstruksikan untuk kontrol kembali.[1-4]

Bleaching Non-Vital

Jika pasien menjalani teknik bleaching non-vital, pasien diinstruksikan untuk kembali 3-10 hari setelah kunjungan bleaching untuk evaluasi hasil dan mengganti agen bleaching pada kamar pulpa jika diperlukan. Untuk menghindari terjadinya over bleaching, pasien juga perlu melakukan self-monitor warna gigi. Jika perubahan warna yang diinginkan sudah tercapai atau tambalan sementara lepas sebelum jadwal kontrol, pasien harus segera ke dokter gigi untuk diperiksa.[1-4]

Restorasi adhesif permanen dilakukan 1-3 minggu setelah kunjungan terakhir. Kontrol kunjungan 6 bulan dan tahunan dilakukan untuk melihat kestabilan warna yang ada. Pengambilan rontgen radiografi pasca prosedur bleaching perlu dilakukan untuk melihat ada tidaknya efek samping dari agen bleaching seperti resorpsi eksternal.[1-4]

Bleaching Vital

Setelah bleaching vital, pasien perlu diedukasi bahwa ada kemungkinan peningkatan sensitivitas pada gigi selama 2-3 hari. Instruksi pasien untuk menghindari makanan atau minuman yang dapat memberi pewarnaan seperti teh, kopi, minuman bersoda, minuman beralkohol, dan juga hindari merokok.[1-4]

Bleaching di Rumah

Pasien yang melakukan prosedur bleaching di rumah harus melakukan kontrol ke dokter gigi untuk evaluasi hasil bleaching. Penggunaan custom tray juga harus diperhatikan. Jika custom tray tidak teradaptasi dengan baik saat pemasangan atau terdapat margin yang tajam, maka perlu dilakukan readaptasi atau pembuatan tray baru.[1-4]