Individu yang Belum Mendapat Terapi

Untuk pasien yang belum mendapatkan obat antiretroviral (ARV), tes resistensi dianjurkan saat memulai perawatan untuk memandu pemilihan regimen ARV inisial. Jika terapi ditunda, tes ulang dapat dipertimbangkan pada saat ARV akan dimulai. Tes genotipik, bukan fenotipik, adalah tes resistensi yang lebih dipilih untuk memandu terapi pada pasien yang belum pernah memakai ARV.

Pada pasien dengan infeksi HIV yang baru terdeteksi, ibu hamil dengan HIV, atau yang akan memulai ARV pada hari itu atau segera setelah terdiagnosis, inisiasi ARV tidak boleh ditunda sambil menunggu hasil tes resistensi. Regimen dapat dimodifikasi setelah hasil tes resistensi selesai.

Individu yang Sudah Mendapat Terapi

Untuk pasien yang sudah menjalani terapi ARV, tes resistensi dilakukan untuk membantu pemilihan ketika mengganti regimen ARV pada pasien berikut:

• Pasien dengan kegagalan virologi dan tingkat RNA HIV > 1.000
• Pasien dengan tingkat RNA HIV > 500, tetapi <1.000
• Pasien dengan penurunan viral load yang kurang optimal

Tes genotipik lebih dipilih daripada tes resistensi fenotipik untuk memandu terapi pada orang dengan respon virologi suboptimal atau kegagalan virologi.

Uji Co-Receptor Tropism

Pada pedoman yang baru ini, penggunaan proviral DNA tropism assay direkomendasikan untuk pasien dengan HIV RNA tidak terdeteksi sebelum maraviroc digunakan sebagai regimen terapi.

Dolutegravir Berhubungan dengan Neural Tube Defect

Saat pedoman DHHS disusun, terdapat data ilmiah yang menunjukkan bahwa penggunaan dolutegravir pada ibu hamil meningkatkan risiko neural tube defect. Menanggapi data awal ini, beberapa bagian disesuaikan sebagai pedoman bagi dokter yang mempertimbangkan penggunaan dolutegravir atau integrase strand transfer inhibitor (INSTI). Penyesuaian ini antara lain :

• Direkomendasikan melakukan tes kehamilan sebelum memulai terapi antiretroviral pada mereka yang aktif secara seksual dan dalam usia subur
• Sebelum pemberian dolutegravir atau obat INSTI lainnya, diskusikan risiko dan manfaat kepada pasien
• Dolutegravir tidak boleh diberikan pada pasien yang hamil dalam 12 minggu pasca konsepsi, berencana untuk hamil, atau yang aktif secara seksual dan tidak memakai kontrasepsi
• Pada pasien yang aktif secara seksual dan memakai kontrasepsi, dolutegravir boleh digunakan dengan mempertimbangkan risiko dan manfaat

Regimen Antiretroviral Inisial

Pada pedoman yang baru ini, bictegravir sudah dimasukkan dalam rekomendasi regimen antiretroviral inisial untuk kebanyakan kasus HIV. Bictegravir tersedia dalam sediaan satu tablet kombinasi dengan tenofovir alafenamide dan emtricitabine.

Regimen elvitegravir/cobicistat/emtricitabine dengan tenofovir alafenamide atau tenofovir disoproxil fumarate, dipindahkan ke kategori “Rekomendasi Terapi Antiretroviral Inisial pada Situasi Klinis Tertentu”. Hal ini karena colbicistat diketahui menghambat sitokrom P450 3A4 dan meningkatkan kemungkinan interaksi obat. Regimen ini juga mengandung elvitegravir yang memiliki kemungkinan resistensi lebih tinggi dibandingkan dolutegravir dan bictegravir.

Doravirine, obat non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor yang baru disetujui FDA juga dimasukkan dalam pedoman baru ini. Selain itu, regimen dolutegravir dan lamivudin dimasukkan sebagai pilihan pada kondisi dimana abacavir, tenofovir alafenamide, atau tenofovir disoproxil fumarate tidak dapat digunakan.

Kegagalan Virologi

Evaluasi kegagalan virologi harus mencakup penilaian kepatuhan, interaksi obat-obat dan makanan-obat, tolerabilitas obat, tingkat RNA HIV, tren jumlah sel limfosit CD4 dari waktu ke waktu, riwayat regimen antiretroviral, resistensi terhadap obat sebelumnya, dan hasil tes saat ini.

Pada pasien dengan multidrug resistance HIV, dolutegravir mungkin adalah pilihan antiretroviral satu-satunya. Namun, seperti telah disebutkan sebelumnya, risiko yang timbul harus didiskusikan bersama pasien.

Pedoman yang baru ini juga sudah memasukkan ibalizumab, sebuah antiretroviral CD4 post-attachment inhibitor, yang baru disetujui oleh FDA. Ibalizumab dapat menjadi pilihan tata laksana pada kasus multidrug resistance HIV.

Perubahan atau Penghapusan Berbagai Bagian Pedoman Lama

Pada pedoman yang baru ini, bagian Regimen Switching in the Setting of Virologic Suppression diubah nama menjadi Optimizing Antiretroviral Therapy in the Setting of Viral Suppression untuk lebih menggambarkan bahwa pembuatan regimen baru harus dilakukan secara rasional dan berbasis hasil pemeriksaan.

Selain itu, bagian Exposure-Response Relationship and Therapeutic Drug Monitoring Section dihilangkan. Pembahasan terkait hal ini dipindahkan ke bagian interaksi obat. [1]

Kesimpulan

Pada tahun 2018, Department of Health and Human Services (DHHS) Amerika Serikat mengeluarkan pembaruan terhadap pedoman penggunaan obat antiretroviral pada remaja dan dewasa dengan HIV. Pedoman ini memuat beberapa perubahan terkait pengujian resistensi, uji co-receptor tropism, dolutegravir dan neural tube defect, perubahan rekomendasi regimen antiretroviral inisial, kegagalan virologi, serta merubah atau menghapus berbagai bagian dari pedoman lama.

Beberapa hal yang perlu dicatat pada pedoman baru ini antara lain :

• Uji resistensi genotipik lebih disarankan terutama pada kasus dengan kadar viremia yang rendah atau saat HIV RNA berada di bawah ambang deteksi

• Proviral DNA tropism assay direkomendasikan untuk pasien dengan HIV RNA tidak terdeteksi sebelum memasukkan maraviroc dalam regimen terapi

• Dolutegravir berkaitan dengan neural tube defect, sehingga penggunaan harus hati-hati pada ibu hamil, berencana hamil, atau aktif secara seksual dan tidak menggunakan kontrasepsi
• Obat baru, seperti bictegravir dan doravirine, sudah dimasukkan ke dalam pilihan terapi
• Dolutegravir dan ibalizumab dapat menjadi pilihan pada multidrug resistance HIV