Latar Belakang: Pengambilan darah untuk pengujian laboratorium pada pasien di unit perawatan intensif (ICU) merupakan faktor yang dapat dimodifikasi yang berkontribusi pada terjadinya anemia dan kebutuhan transfusi sel darah merah (red blood cell / RBC). Sebagian besar sampel darah yang diambil untuk pengujian laboratorium tidak digunakan untuk analisis dan akhirnya dibuang.

Metode: Untuk menentukan apakah peralihan dari tabung vakum dengan volume standar ke tabung dengan volume lebih kecil untuk pengambilan darah di ICU dapat mengurangi kebutuhan transfusi RBC tanpa mengganggu prosedur pengujian laboratorium. Penelitian ini menggunakan desain stepped-wedge cluster randomized trial yang dilaksanakan di 25 ICU dewasa (medis-bedah) di Kanada, dari tanggal 5 Februari 2019 hingga 21 Januari 2021.

ICU diacak untuk beralih dari penggunaan tabung volume standar (n=10.940) ke tabung dengan volume kecil (n=10.261) untuk pengujian laboratorium. Luaran primer yang diukur adalah jumlah unit transfusi RBC per pasien selama masa inap di ICU.

Luaran sekunder mencakup jumlah pasien yang menerima setidaknya 1 transfusi RBC, penurunan hemoglobin selama masa inap, kejadian spesimen dengan volume tidak mencukupi untuk analisis, lama rawat inap di ICU dan rumah sakit, serta mortalitas di ICU dan rumah sakit. Analisis primer mencakup pasien yang dirawat selama 48 jam atau lebih, dengan mengecualikan pasien yang dirawat selama periode henti penelitian selama 5,5 bulan terkait COVID-19.

Hasil: Dalam analisis primer yang melibatkan 21.201 pasien (rata-rata usia 63,5 tahun; 39,9% perempuan), dengan mengecualikan 6.210 pasien yang dirawat pada awal pandemi COVID-19, tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam jumlah unit RBC per pasien selama masa inap di ICU (risiko relatif/RR= 0,91; P=0,19; penurunan absolut sebesar 7,24 unit RBC per 100 pasien per masa inap ICU).

Pada analisis sekunder yang telah ditetapkan sebelumnya (n=27.411 pasien), jumlah unit RBC per pasien selama masa inap di ICU menurun setelah peralihan dari tabung volume standar ke tabung volume kecil (RR=0,88; P=0,04; penurunan absolut sebesar 9,84 unit RBC per 100 pasien per masa inap ICU).

Penurunan median hemoglobin yang disesuaikan dengan transfusi tidak berbeda secara statistik pada populasi primer (selisih rata-rata 0,10 g/dL) dan lebih rendah pada populasi sekunder (selisih rata-rata 0,17 g/dL). Kejadian spesimen dengan volume tidak mencukupi untuk analisis sangat jarang terjadi (≤0,03%) baik sebelum maupun sesudah transisi.

Kesimpulan: Penggunaan tabung pengumpulan darah dengan volume lebih kecil di ICU dapat mengurangi kebutuhan transfusi RBC tanpa memengaruhi proses analisis laboratorium.

Ulasan Alomedika

Prevalensi anemia pada pasien ICU didapatkan tinggi. Sekitar 40% pasien ICU menerima transfusi sel darah merah (RBC). Lebih dari setengah transfusi diberikan tanpa adanya perdarahan aktif. Meskipun anemia bersifat multifaktorial, pengambilan darah berkali-kali pada pasien ICU untuk pengujian laboratorium dapat memberi dampak signifikan dan berpotensi sebagai faktor yang dapat dimodifikasi.

Proses pengambilan sampel darah yang sering ini menyebabkan kehilangan darah iatrogenik, yang diperkirakan setara dengan satu unit darah utuh setiap 8 hari. Dalam studi ini, dilakukan analisis mengenai pengaruh penggunaan tabung sampel darah yang lebih kecil sebagai upaya pengurangan kehilangan darah dan kebutuhan transfusi di ICU. Tabung pengumpulan darah standar memiliki volume 4–6 mL, padahal peralatan laboratorium modern hanya membutuhkan <0,5 mL.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain stepped-wedge cluster randomized trial yang melibatkan 25 unit ICU dewasa di Kanada. Setiap ICU secara acak beralih dari penggunaan tabung pengumpulan darah standar ke tabung dengan volume kecil, sehingga memungkinkan perbandingan langsung antara kedua metode dalam konteks klinis nyata. Pemilihan pasien difokuskan pada mereka yang memiliki masa inap ICU minimal 48 jam, dengan mengecualikan periode 5,5 bulan yang terdampak pandemi COVID-19.

Luaran primer adalah jumlah unit transfusi sel darah merah (RBC) per pasien selama masa inap ICU, disertai dengan beberapa luaran sekunder seperti penurunan hemoglobin, kejadian sampel darah dengan volume tidak mencukupi, serta lama rawat inap di ICU dan rumah sakit. Desain ini memungkinkan evaluasi secara menyeluruh mengenai dampak pengurangan volume pengambilan darah terhadap kebutuhan transfusi dan parameter laboratorium.

Ulasan Hasil Penelitian

Dari 21.201 pasien yang dianalisis, tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam jumlah unit RBC yang ditransfusikan per pasien sebelum dan setelah transisi ke tabung volume kecil (RR 0,91; P=0,19), meskipun analisis sekunder menunjukkan sedikit pengurangan pada kelompok pasien dengan lama rawat ICU ≥48 jam (RR, 0,88; P = 0,04).

Penurunan hemoglobin selama perawatan ICU juga lebih rendah setelah penggunaan tabung volume kecil, meskipun perbedaan yang teramati kecil dan signifikansi statistik bervariasi bergantung pada metode analisis. Tidak ditemukan perbedaan dalam jumlah spesimen yang gagal dianalisis akibat volume yang tidak mencukupi sebelum dan setelah transisi (P=0,21), menunjukkan bahwa pengurangan volume sampel tidak memengaruhi analisis laboratorium.

Secara klinis, temuan ini mengindikasikan bahwa penggunaan tabung volume kecil dalam pengambilan sampel darah dapat membantu mengurangi kebutuhan transfusi RBC dan penurunan kadar hemoglobin selama perawatan ICU tanpa mengganggu proses diagnostik. Meskipun perbedaan yang ditemukan relatif kecil, penerapan strategi ini dapat menjadi bagian dari upaya meminimalkan anemia iatrogenik di ICU, terutama pada pasien dengan durasi perawatan lebih panjang.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan utama penelitian ini adalah desain stepped-wedge cluster randomized trial yang memungkinkan berbagai pusat ICU berpartisipasi dalam intervensi dan dapat meningkatkan validitas eksternal hasil penelitian. Penggunaan desain ini juga mengurangi bias seleksi dibandingkan dengan individual randomization, yang sulit diterapkan dalam lingkungan ICU.

Selain itu, metode pengacakan berbasis komputer dan analisis statistik yang memperhitungkan efek klaster memastikan reliabilitas hasil. Studi ini juga memiliki kekuatan dalam ukuran sampel yang besar, yang meningkatkan kekuatan statistik dalam mendeteksi efek dari perubahan volume tabung terhadap kebutuhan transfusi darah.

Limitasi Penelitian

Pandemi COVID-19 selama masa studi mengganggu penelitian dengan meningkatkan volume rawat inap, membatasi sumber daya, dan menyebabkan penghentian sementara transisi ke small-volume tubes di beberapa lokasi penelitian, meskipun analisis tidak menemukan efek perancu yang signifikan. Dalam desain stepped wedge, semakin banyak klaster yang menerima intervensi di tahap akhir penelitian, sehingga perubahan yang terlihat bisa dipengaruhi oleh tren waktu, bukan semata-mata oleh intervensi.

Penghentian sementara transisi ke small-volume tubes akibat pandemi COVID-19 menyebabkan durasi paparan intervensi yang tidak merata antar kelompok, yang berpotensi memengaruhi hasil penelitian. Selain itu, karena beberapa situs tetap menggunakan small-volume tubes selama periode penghentian sementara, efek waktu dapat menjadi faktor yang mempengaruhi hasil, meskipun analisis sensitivitas tidak menemukan dampak yang signifikan.

Selanjutnya, karena ini adalah uji coba terbuka yang bersifat pragmatis, variabilitas efek perlakuan antar lokasi penelitian dapat dipengaruhi oleh perbedaan dalam praktik pembuangan darah, volume tabung, dan ambang batas transfusi, meskipun prosedur standar dan pedoman berbasis bukti telah diterapkan. Penggunaan data administratif dan rekam medis elektronik juga membatasi informasi tentang karakteristik dasar pasien serta analisis eksplorasi yang dapat dilakukan.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil uji klinis ini menunjukkan bahwa penggunaan tabung sampel darah berukuran kecil dapat mengurangi kebutuhan transfusi pada pasien ICU tanpa mengganggu analisis laboratorium. Di Indonesia, temuan ini berpotensi diterapkan terutama di rumah sakit dengan keterbatasan suplai kantong darah. Namun, implementasinya perlu mempertimbangkan ketersediaan tabung volume kecil, kesiapan rumah sakit dalam mengganti standar prosedur, serta pelatihan tenaga kesehatan terhadap prosedur baru.