Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum 0,3 mg/dl atau lebih dalam waktu 48 jam setelah pemberian media kontras; atau peningkatan serum kreatinin 50% atau lebih dari nilai dasar dalam waktu 7 hari setelah pemberian media kontras.[5]

Gambaran klinis CI-AKI sangat luas, mulai dari peningkatan kreatinin serum sementara sampai oliguria. Dapat ditemukan silinder sel epitel urine (sel epitel tubulus renal dan granular ‘muddy brown cast’), debris, ataupun kristal kalsium oksalat dan urat, namun hal ini tidak spesifik untuk CI-AKI. Natrium urine yang rendah (< 10 mEq/L) sering ditemui walaupun juga bukan penanda spesifik. Osmolaritas urine biasanya kurang dari 400 mOsm/kgH2O.[6]

Patofisiologi bagaimana media kontras iodin menyebabkan CI-AKI belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa ahli menduga adanya peran vasokonstriksi yang mengganggu hemodinamik ginjal, dan efek toksik langsung ke bagian tubular dari ginjal.[7]

Faktor Risiko Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI)

Faktor risiko terjadinya contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu faktor pasien dan faktor prosedur (Tabel 1).[8]

Faktor Pasien

Faktor risiko yang paling penting untuk contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) adalah riwayat penyakit ginjal kronis yang sudah ada sebelumnya. Sebuah analisis dari 985.737 pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) melaporkan bahwa penyakit ginjal kronis adalah faktor risiko independen terkuat untuk terjadinya CI-AKI.[8,9]

Faktor risiko yang penting berikutnya adalah diabetes melitus dengan insufisiensi ginjal, dimana sebanyak 56% kasusnya menjadi gagal ginjal yang menetap. [10] Selain itu, berkurangnya status hidrasi, misalnya disebabkan gagal jantung kongestif, sirosis hati, atau kehilangan cairan yang abnormal; hipotensi yang lama, khususnya bila disebabkan terapi kombinasi ACE inhibitor dan furosemide; serta dehidrasi juga akan menyebabkan berkurangnya perfusi ginjal prarenal, yang kemudian berisiko menyebabkan iskemia.[11]

Faktor Prosedur

Jenis prosedur yang dilakukan juga menjadi penentu penting dari contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI). Prosedur intervensi koroner perkutan (PCI) memiliki risiko CI-AKI lebih tinggi dibandingkan dengan prosedur CT scan dengan kontras. Hal ini dapat disebabkan oleh dua alasan, yaitu (1) status klinis dan komorbiditas pasien; dan (2) rute pemberian media kontras.

Pasien yang menjalani PCI biasanya memiliki penyakit jantung iskemik dan aterosklerosis lanjut. Selama PCI, hipotensi dapat terjadi dan menyebabkan nefropati iskemik yang dapat memperberat CI-AKI. Efek samping penting lain yang mungkin terjadi adalah sindrom embolisasi kolesterol yang terkadang sulit dibedakan dari CI-AKI.[12]

Rute pemberian dan pemberian secara berulang, serta dosis dan jenis media kontras juga penting dalam terjadinya CI-AKI. Pemberian media kontras melalui intraarteri lebih berisiko 2 kali lipat dibandingkan pemberian secara intravena. Media kontras hiperosmolar lebih berisiko dibandingkan media kontras iso- atau hipoosmolar. Media kontras dengan osmolalitas rendah bersifat tidak terikat protein, memiliki berat molekul yang rendah, dan lebih mudah untuk dieliminasi.[11]

Tabel 1. Faktor Risiko CI-AKI

Faktor Terkait Pasien	Faktor Terkait Prosedur
1.    Riwayat penyakit ginjal kronis sebelumnya 2.    Diabetes mellitus dengan insufisiensi ginjal 3.    Usia lanjut > 60 tahun 4.    Bersamaan dengan penggunaan obat nefrotoksik 5.    Mieloma multiple 6.    Dalam keadaan penurunan perfusi ginjal : ●       Dehidrasi ●       Gagal jantung kongestif ●       Hemodinamik tidak stabil	1.    Dosis media kontras yang besar 2.    Media kontras hiperosmolar 3.    Pemberian media kontras berulang dalam jangka pendek 4.    Pemberian media kontras secara intraarteri

Sumber: dr. Restie, 2021

Identifikasi Faktor Risiko Contrast-Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI)

Mengidentifikasi faktor risiko pada setiap pasien yang akan diberikan media kontras merupakan tahap pertama dalam melakukan pencegahan. Proses identifikasi dilakukan dengan menanyakan riwayat penyakit penyerta, mengukur nilai serum kreatinin dan eGFR (estimated glomerular filtration rate).[13]

Rekomendasi American College of Radiology

American College of Radiology (ACR) merekomendasikan pemeriksaan fungsi ginjal sebelum pemberian media kontras pada pasien:

• Usia > 60 tahun
• Memiliki riwayat penyakit ginjal, termasuk dialisis, transplantasi ginjal, single kidney, kanker ginjal, dan operasi ginjal
• Komorbiditas: riwayat hipertensi, riwayat diabetes mellitus
• Penggunaan metformin

Bila nilai eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2, maka pasien memiliki risiko yang sangat rendah dan umumnya tidak memerlukan tindakan pencegahan. Ambang batas risiko untuk pemberian kontras intraarteri adalah eGFR 60 ml/min/1,73 m2; serta eGFR 45 ml/min/1,73 m2 untuk pemberian kontras secara intravena. Bila nilai eGFR lebih rendah dari ambang batas, maka pasien memerlukan tindakan pencegahan lebih lanjut.[13]

Skor Mehran

Identifikasi risiko contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) pada pasien yang akan menjalani prosedur PCI, dapat dilakukan dengan menggunakan Skor Mehran (Tabel 2). Skor Mehran telah terbukti lebih superior dibandingkan dengan beberapa alternatif sistem skor yang lain. Studi terbaru menunjukkan validitas eksternal dari skor Mehran pada populasi Spanyol, Jepang, dan India yang menjalani prosedur CT scan dengan kontras atau implantasi katup aorta transkateter. Skor Mehran juga telah tervalidasi untuk memprediksi kejadian CI-AKI dalam setting PCI non-urgent maupun PCI primer pada pasien dengan infark miokard akut.[14,15]

Tabel 2. Skor Mehran

Faktor Risiko	Skor
Hipotensi (sistolik <80 mmHg selama 1 jam dengan inotropik)	5
Intra-aortic balloon pump (IABP)	5
Gagal jantung kongestif (NYHA kelas III atau IV)	5
Usia > 75 tahun	4
Anemia	3
Diabetes mellitus	3
Volume kontras (setiap 100 mL kontras mendapat 1 poin)	1
Kreatinin serum > 1,5 mg/dL	4
Estimasi laju filtrasi glomerulus: 40-60 mL/min/1,73 m2 20-40 mL/min/1,73 m2 <20 mL/min/1,73 m2	2 4 6

 

Total skor	Risiko CI-AKI	Risiko dialisis
≤5	7,5 %	0,04 %
6-10	14 %	0,12 %
11-15	26 %	1,09 %
>15	57 %	12,6 %

Sumber : Abellas-Sequeiros et al, 2016

Kesimpulan

Penggunaan media kontras sangat membantu dalam prosedur diagnostik, misalnya CT scan, maupun terapi intervensi, misalnya angiografi. Namun demikian, media kontras tidak sepenuhnya aman bagi pasien. Salah satu risiko dari pemakaian media kontras adalah contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI). Meski efek samping CI-AKI jarang terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal yang baik dan stabil, namun insidensi akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau memiliki faktor risiko. Identifikasi faktor risiko diharapkan dapat menurunkan bahkan mencegah terjadinya CI-AKI.

Faktor risiko CI-AKI antara lain riwayat penyakit ginjal kronis, diabetes mellitus dengan insufisiensi ginjal, usia lanjut, penggunaan obat nefrotoksik, mieloma multiple, keadaan penurunan perfusi ginjal, dosis media kontras yang besar, media kontras hiperosmolar, pemberian media kontras berulang dalam jangka pendek, serta pemberian media kontras secara intraarteri. Untuk mengidentifikasi risiko CI-AKI, lakukan pemeriksaan fungsi ginjal sebelum tindakan pada pasien yang berisiko dan gunakan skor Mehran pada pasien yang akan menjalani intervensi koroner perkutan (PCI).