Terapi Farmakologis

Terapi farmakologis kondiloma akuminata adalah pemberian obat topikal pada lesi. Terapi topikal biasanya bisa dilakukan mandiri oleh pasien di rumah. Beberapa obat topikal untuk kondiloma akuminata adalah podofilotoksin, imiquimod, dan sinecatechin.

Podofilotoksin

Podofilotoksin adalah saripati murni tanaman podophyllum, yang bekerja dengan cara berikatan pada mikrotubulus selular, menghambat mitosis, dan merangsang nekrosis kutil maksimal 3‒5 hari setelah pemakaian.

Cara pemakaian solusio podofilotoksin 0,5% atau 0,15% topikal krim adalah dioleskan pada lesi setiap 12 jam selama 3 hari, kemudian diikuti dengan 4 hari tanpa terapi. Siklus ini dapat diulang sampai 4 kali, kemudian pasien harus kembali kontrol untuk observasi perkembangan terapi.

Erosi dangkal muncul bersama lesi yang nekrotik, dan akan sembuh dalam beberapa hari. Tingkat efektivitas obat ini +70%, dengan insiden kekambuhan +30%. Terapi ini tidak aman pada wanita hamil. Efek samping yang mungkin dirasakan oleh pasien adalah nyeri ringan/berat hingga iritasi lokal pada area yang diolesi podofilotoksin.[2-4]

Imiquimod

Imiquimod tergolong dalam preparat immune response modifier/enhancer. Walaupun mekanisme kerjanya belum pasti, tetapi imiquimod dipercaya mengaktifkan sistem imun dengan berikatan pada membranous toll-like receptor. Mekanisme ini yang dipercaya akhirnya akan melepaskan sitokin,seperti interferon-α, interleukin-6, dan tumor necrosis factor-α, yang sangat penting dalam penginisiasian respon inflamasi yang mendukung penyembuhan lesi.[2]

Imiquimod dapat dioleskan sendiri oleh pasien di rumah. Cara pemakaian imiquimod 5% adalah dioleskan pada lesi 1 kali/hari sebelum tidur, kemudian dibasuh dengan sabun dan air setelah 8‒10 jam. Pemakaian diulang 3 kali/minggu, selama 12‒16 minggu. Bila menggunakan imiquimod 3,75%, pengolesan harus dilakukan setiap hari.

Efek samping yang mungkin dikeluhkan adalah reaksi inflamasi, seperti kemerahan, iritasi, indurasi, erosi, hingga vesikel. Data studi mengenai imiquimod pada manusia dalam keamanan pemakaian saat hamil masih terbatas, tetapi hasil studi pada hewan menunjukkan  imiquimod termasuk obat dengan risiko rendah bagi janin. Efektivitas obat sekitar 50%, dengan angka kekambuhan sekitar 10‒20%.[3,4,20]

Sinecatechin

Sinecatechin merupakan ekstraksi teh hijau dengan produk aktif catechins, yang dianggap memiliki efek sebagai antioksidan, anti tumor, dan antivirus.  Sinecatechins adalah herbal yang disetujui oleh The United States Food and Drug Administration (FDA) sejak tahun 2006 sebagai terapi untuk kondiloma akuminata. Modalitas terapi ini boleh dioleskan pasien sendiri di rumah.

Salep sinecatechins 15% dioleskan tipis dan merata setiap 8 jam/hari, hingga lesi hilang. Preparat ini tidak boleh dipergunakan lebih dari 16 minggu. Setelah dioles, bekasnya tidak boleh langsung dicuci.

Efek samping yang paling sering ditemukan adalah eritema, pruritus, nyeri, ulkus, edema, indurasi, dan  ruam vesikular. Terapi ini tidak direkomendasikan pada pasien dengan HIV,  imunokompromais, atau dengan koinfeksi herpes genital karena keamanan dan efektivitas belum dievaluasi. Keamanan  obat ini untuk wanita hamil belum diketahui.[2,4,21]

Terapi Nonfarmakologis

Terapi nonfarmakologis yang dapat diberikan kepada pasien dengan kondiloma akuminata antara lain krioterapi, bedah eksisi, larutan trichloroacetic acid (TCA), electrosurgery, carbon dioxide laser therapy.

Krioterapi

Tindakan dilakukan dengan menyemprotkan nitrogen cair pada lesi eksternal selama 10-15 detik sampai terjadi sitolisis yang diinduksi oleh suhu. Umumnya terapi ini paling efektif pada lesi multipel yang kecil pada batang penis dan vulva. Prosedur dapat dilakukan pengulangan tiap minggu hingga resolusi tercapai. Efektivitas terapi ini sekitar 70% dengan angka kekambuhan antara 25-40%.[2,20]

Terapi ini aman bagi wanita hamil, sehingga menjadi pilihan utama pada wanita hamil dengan lesi multipel. Efek samping yang mungkin terjadi antara lain, nyeri saat terapi, erosi, ulkus, dan hipopigmentasi kulit pasca inflamasi. Krioterapi sebaiknya tidak dilakukan pada lesi yang luas serta tidak diterapi membentuk keliling pada ujung penis.[1,20]

Larutan Trichloroacetic Acid

Larutan trichloroacetic acid (TCA) adalah bahan kimia yang memiliki sifat merusak, kauterisasi, serta mengerosi kulit dan mukosa. TCA relatif murah dan memiliki sifat destruktif dari lapisan superfisial sampai bagian kulit yang lebih dalam, di mana tempat virus dorman berada. Larutan TCA yang digunakan adalah larutan TCA dengan  konsentrasi 80‒90%.

Rerata keberhasilan pasca terapi mencapai 70‒80%, dengan angka rekurensi hingga 36%. Efek samping yang dapat dirasakan adalah nyeri terbakar yang bersifat sementara dan rusaknya jaringan sehat di sekitar lesi. Keluhan ini dapat dikurangi dengan pembasuhan dengan sabun dan sodium bikarbonat segera setelah selesai pengolesan.[2,4]

Bedah Eksisi

Teknik ini adalah salah satu teknik terapi kondiloma akuminata tertua yang terdokumentasi. Modalitas terapi ini sejak lama sudah menjadi pilihan sebagai terapi Kondiloma akuminata. Metodenya adalah dengan membuang lesi secara langsung dengan gunting atau scalpel, kemudian dilanjutkan dengan menjahit jaringan sehat yang tersisa.

Tingkat efektivitas mencapai 72%. Eksisi bedah tidak lagi menjadi pilihan utama tatalaksana kondiloma akuminata, tetapi diindikasikan pada lesi sangat besar yang menimbulkan obstruksi atau pengobatan modalitas lain tidak berhasil.[2]

Electrosurgery

Electrosurgery menggunakan gelombang listrik frekuensi tinggi untuk membakar dan menghancurkan lesi. Teknik ini direkomendasikan pada lesi kecil yang terletak di batang penis, rektum,atau vulva; jika digunakan pada lesi yang besar, akan terjadi pembentukan jaringan parut yang permanen. Efektivitas sebanding dengan krioterapi dalam hal perbaikan jangka panjang. Efek samping umumnya minimal, biasanya hanya nyeri pasca tindakan saja.[2]

Carbon Dioxide (CO2) Laser Therapy

Carbon dioxide laser therapy menggunakan energi cahaya laser inframerah yang terkonsentrasi yang akan memanaskan dan menguapkan lesi target. Jejas pasca terapi lebih cepat hilang serta tidak menyebabkan jaringan parut. Efektivitas terapi laser CO2 masih belum pasti. Tingkat kebersihan lesi hanya 23‒52%. Angka rekurensi juga tinggi, yaitu 77%.

Efek samping umumnya ringan, hanya sedikit luka bakar di sekitar lesi. Walaupun efeknya yang kurang menguntungkan, tetapi terapi ini memiliki daya jangkau yang lebih dalam sehingga dapat membunuh virus lebih ekstensif. Oleh karena itu, pasien dengan imunokompromais, wanita hamil, atau lesi luas yang tidak respon terhadap krioterapi dan TCA, dapat dipilih terapi ini. Debu asap sisa laser mengandung HPV  DNA dan bersifat infeksius.[2]

Alternatif Terapi pada Kondiloma Akuminata

Sangat sedikit data yang tersedia mengenai efektivitas preparat terapi alternatif kondiloma akuminata. Selain itu belum ada studi mengenai  efek samping yang ditimbulkan, contoh terapi alternatif kondiloma akuminata adalah  podophyllin resin (tingtura podofilin 25%), intralesional interferon, 5-fluorouracil (5-FU), dan topikal cidofovir.

Podophyllin Resin

Podophyllin resin tidak lagi direkomendasikan oleh organisasi Center for Disease Control and Prevention (CDC) sebagai pilihan terapi, karena ditemukan preparat yang lebih aman. Aplikasi tingtura podofilin  dengan tambahan vaselin album sebelumnya pada kulit yang sehat sebelum terapi serta lesi dicuci setelah 4 jam pengolesan.[4]

Tingtura podofilin (podophyllin resin)  di Indonesia masih menjadi alternatif terapi kondiloma akuminata.  Hal ini dikarenakan masih sedikitnya pilihan terapi yang tersedia di Indonesia bila dibandingkan dengan negara maju.[22]

Cidofovir

Cidofovir adalah antivirus yang digunakan secara intravena pada terapi cytomegalovirus (CMV). Cidofovir terbukti mengurangi ekspresi protein E6 dan E7 dan mengurangi kemampuan metastasis tumor sel yang dimediasi oleh HPV. Aplikasi Topical cidofovir menunjukkan bahwa cidofovir memiliki efek terapi pada kondiloma akuminata.[5]

5-Fluorouracil (5-FU)

5-Fluorouracil adalah sebuah anti metabolit DNA, tersedia dalam bentuk krim 5%. Walaupun tidak secara resmi disetujui oleh FDA sebagai terapi kondiloma akuminata, topical 5-FU masih dianggap sebagai pilihan terapi.

Penggunaanya dibatasi karena efek samping yang ditimbulkan secara lokal, seperti nyeri kronik dan nyeri terbakar pada vulva, yang lebih berat daripada imiquimod 5% cream.  Selain itu, terapi ini memiliki risiko teratogenik. Terapi ini bisa menjadi pilihan bila tidak ada pilihan lain yang lebih aman.[2,23]

Terapi Interferon

Interferon therapy selama ini digunakan sebagai terapi melanoma maligna, tetapi bukti terbaru  menyebutkan bahwa interferon juga bermanfaat sebagai terapi tunggal atau sebagai adjuvant pada eksisi bedah kondiloma akuminata. Interferon therapy dapat diberikan via oral, injeksi intramuskular, topikal, atau injeksi intralesi. Dosis injeksi adalah  1‒1,5 juta unit, yang diberikan 3 kali/minggu selama 3 minggu.[2]

Penggunaan interferon sebagai terapi kondiloma akuminata masih kontroversi. Mekanisme kerjanya diduga melalui efek yang secara langsung menambah imunitas tubuh. Walaupun menjanjikan, tetapi masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut yang komprehensif untuk mengevaluasi efektivitas interferon sebagai terapi kondiloma akuminata.

Efek samping yang ditemukan umumnya berupa flu-like symptoms, seperti sakit kepala, mual, muntah, rasa lelah, dan mialgia. Pada keadaan tertentu, terapi interferon sistemik dihubungkan dengan peningkatan enzim hati, depresi sumsum tulang, bronkospasme, dan depresi.[2]

Rekomendasi Terapi pada Lokasi Sulit

Rekomendasi untuk terapi kondiloma akuminata pada lokasi sulit adalah:

• Lesi di meatus uretra: krioterapi dengan nitrogen cair atau bedah eksisi
• Lesi di vagina: krioterapi dengan nitrogen cair, bedah eksisi, larutan TCA, atau larutan bichloroacetic acid 80‒90%[3,4,20]

Rekomendasi Terapi pada Pasien Khusus

Pada populasi khusus, seperti ibu hamil atau pasien imunokompromais, dibutuhkan tata laksana khusus.

Terapi untuk Wanita Hamil

Pada wanita hamil, lesi kondiloma akuminata dapat membesar dan bertambah banyak. Namun, tidak diperlukan tata laksana khusus karena pada masa puerperium lesi kutil pada kondiloma akuminata dapat mengalami regresi spontan. Intervensi medis, seperti sectio caesarea perlu dilakukan bila kutil menutupi jalan lahir saat persalinan, sehingga menyebabkan obstruksi jalan lahir yang nantinya akan menyebabkan distosia atau perdarahan peripartum.

Kutil kelamin juga meningkatkan resiko papilomatosis respiratorik pada bayi baru lahir hingga 200 kali lipat, akan tetapi hanya 1 dari 1000 kelahiran bayi dari ibu dengan kutil kelamin eksternal yang akan mengalami papilomatosis respiratorik dan tindakan sectio caesarea tidak menurunkan resiko ini.[24]

Terapi untuk Pasien Imunokompromais

Pada pasien imunokompromais, seperti pada pasien yang terjangkit virus Human immunodeficiency virus (HIV), respon terapi pada lesi kutil kelamin relatif buruk. Selain itu, pasien imunokompromais juga  memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami rekurensi.

Terapi kutil kelamin pada pasien HIV yang sedang mengonsumsi obat anti retrovirus aktivitas tinggi dengan imiquimod hanya memberikan tingkat klirens 31 dan 32% saja.  Sebuah studi acak terkontrol menyebutkan bahwa terapi kombinasi pembedahan dan imiquimod dapat memberikan hasil 100% klirens primer, sehingga dapat menjadi alternatif pilihan terapi kondiloma akuminata pada pasien imunokompromais.[24]

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini