Data terbaru menunjukkan patofisiologi AFLP adalah adanya defek pada oksidasi asam lemak rantai panjang akibat defisiensi long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD) pada mitokondria fetus.

LCHAD mengkatalis tahap ketiga pada proses beta oksidasi asam lemak di mitokondria, yang membentuk 3-ketoacyl-CoA. Defisiensi LCHAD pada mitokondria fetus akan menyebabkan akumulasi asam lemak di sirkulasi dan hepatosit maternal. Akumulasi ini menyebabkan hepatotoksistas dan bisa berakhir dengan gagal hepar.

Selain itu, sejumlah investigator menemukan adanya kaitan antara AFLP dengan mutasi pada G1528C.[1-13]

Diagnosis Perlemakan Hepar Pada Kehamilan

Diagnosis fatty liver pada kehamilan atau AFLP ditegakkan secara klinis berdasarkan manifestasi klinis, usia gestasi, dan konfirmasi pemeriksaan penunjang. Tes laboratorium dasar yang perlu dilakukan untuk tujuan diagnostik meliputi pemeriksaan kadar serum aminotransferase, serum bilirubin, studi koagulasi, serum glukosa, asam urat, kreatinin, dan hitung darah lengkap.

USG hepar merupakan pemeriksaan radiologi yang sering digunakan untuk menegakkan maupun menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain.[2-13]

Kriteria Swansea

Deteksi dini AFLP cukup sulit karena menyerupai preeklamsia, viral hepatitis, dan kolestasis kehamilan. Namun, riwayat medis dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh, serta tes laboratorium dan pencitraan, seringkali cukup untuk menegakkan diagnosis.[4]

Kriteria ini digunakan untuk mendiagnosis AFLP, di mana >6 fitur yang positif menunjukkan AFLP. Kriteria Swansea terdiri dari:

1. Gambaran klinis: muntah, nyeri abdominal, ensefalopati, polidipsia/poliuria
2. Gambaran laboratorium: bilirubin >0,8 mg/dL, glukosa <72 mg/dL, leukosit >11,000 /µL,  SGOT/SGPT >42 U/L, kreatinin >1,7 mg/dL, ammonia >47 µmol/L, koagulopati/prothrombin time >14 detik, urea >340 umol/L
3. Gambaran USG abdomen: asites atau hati ekogenik
4. Gambaran histologis: steatosis mikrovesikular[4]

Studi kasus di Indonesia mengusulkan agar keluhan demam dipertimbangkan sebagai kriteria diagnosis AFLP. Namun, penelitian lebih lanjut masih diperlukan dengan jumlah kasus yang lebih besar.[3]

Diagnosis Banding

AFLP perlu dibedakan dengan sindrom HELLP, kasus preeklampsia dengan keterlibatan hepar, kolestasis intrahepatik, kolelitiasis, dan hepatitis viral.

Onset hipertensi pada trimester kedua dengan proteinuria lebih mengarah ke preeklampsia. Sedangkan, pemeriksaan serologi hepatitis positif yang disertai peningkatan transaminase signifikan mengarah ke hepatitis akut.

Keluhan gatal dengan peningkatan bilirubin, namun tanpa hipoglikemia, dan peningkatan serum transaminase ringan dengan hasil USG yang tidak menemukan adanya obstruksi saluran bilier, lebih mengarah ke kolestasis intrahepatik. Sementara nyeri kolik abdomen kuadran kanan atas dan hasil USG yang menemukan batu pada kandung empedu mengarah ke kasus kolelitiasis.

Dari kemungkinan diagnosis banding di atas, membedakan antara sindrom HELLP dengan AFLP merupakan tugas yang paling menantang karena banyaknya gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium yang serupa. Pada 50% pasien, AFLP dan sindrom HELLP ditemukan koeksisten.

Adanya hipoglikemia dapat membantu membedakan AFLP dari sindrom HELLP. Namun, tidak adanya hipoglikemia tidak dapat dijadikan patokan untuk menyingkirkan kemungkinan AFLP.[1-9]

Penatalaksanaan dan Perjalanan Penyakit

Penatalaksanaan AFLP melibatkan resusitasi adekuat dan persalinan segera. Resusitasi dibutuhkan untuk menstabilkan kondisi ibu.

Stabilisasi dilakukan dengan  pemberian infus glukosa, terapi suportif hepar, dan terapi khusus untuk menormalkan kondisi koagulopati, misalnya dengan pemberian fresh frozen plasma, kriopresipitat, trombosit atau packed red blood cell sesuai indikasi.[1-13]

Pemberian plasma exchange dengan hemodiafiltrasi dapat dipertimbangkan pada AFLP dengan multiple organ dysfunction.[10] Untuk persalinan fetus, bisa diupayakan persalinan normal per vaginam atau sectio caesarea jika ada indikasi. [2-13]

Hasil tes fungsi hepar dan koagulopati biasanya akan mulai membaik setelah persalinan dan pemberian terapi suportif.[2-11] Pada data studi kasus, mayoritas pemeriksaan laboratorium mulai normal setelah 7-10 hari pasca persalinan.[6,13]

Meskipun pasien AFLP dapat pulih tanpa sequelae hepar, sejumlah data studi kasus melaporkan bahwa AFLP dapat mengalami fulminant hepatic failure, ensefalopati, multiple organ dysfunction, hingga kematian.[2-13]

Kasus AFLP juga berpotensi terulang pada kehamilan berikutnya meskipun hasil pemeriksaan molekular genetik negatif. Tingkat mortalitas maternal pada AFLP dilaporkan sebesar 18%. Sementara itu, tingkat mortalitas neonatal dilaporkan sebesar 55%.[1,6]

Bahaya Perlemakan Hepar Akut Kehamilan Pada Bayi

AFLP dapat berdampak negatif pada bayi, apalagi jika ibu yang bersangkutan mengalami komplikasi atau ada keterlambatan dalam penegakan diagnosis, terapi, dan persalinan.

Selain dari risiko stillbirth, ada pula dampak yang berhubungan dengan defek genetik (LCHAD dan mutasi G1528C). Bayi dengan defek genetik tersebut berisiko mengalami hipoglikemia nonketotik yang mengancam nyawa, dilated cardiomyopathy, atau neuropati progresif. Oleh sebab itu, baik ibu maupun bayi pada kasus AFLP direkomendasikan untuk menjalani pemeriksaan genetik.[6,7]

Kesimpulan

Perlemakan hepar akut pada kehamilan atau acute fatty liver of pregnancy (AFLP) adalah suatu kelainan langka yang memiliki tingkat mortalitas maternal dan fetal yang tinggi. Kondisi ini umumnya terdeteksi pada trimester tiga kehamilan atau segera setelah persalinan. AFLP lebih sering ditemukan pada wanita primigravida, gestasi multipel, dan kehamilan dengan fetus laki-laki.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, usia gestasi, dan konfirmasi pemeriksaan penunjang. Tes laboratorium dasar berperan dalam diagnosis adalah pemeriksaan kadar serum aminotransferase, serum bilirubin, studi koagulasi, serum glukosa, asam urat, kreatinin, dan hitung darah lengkap. Pemeriksaan USG akan menunjukkan gambaran fatty liver.

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini