• Apakah pasien akan meninggal ketika menderita kanker atau karena kankernya?
• Apakah pasien mampu menoleransi stres akibat terapi antineoplastik?

• Apakah terapi yang diberikan memberikan lebih banyak benefit dibandingkan harm? [1]

Pemahaman yang lebih baik mengenai pemeriksaan yang harus dilakukan dan efek-efek obat-obat antineoplastik terhadap pasien lansia dengan kanker akan membantu klinisi dalam menggunakan obat-obat ini secara lebih tepat.

Comprehensive Geriatric Assessment

Penentuan perlu tidaknya pemberian kemoterapi pada lansia didasarkan pada pemeriksaan comprehensive geriatric assessment (CGA) [2,3]. Pemeriksaan ini mencakup:

• Mengenali adanya komorbiditas yang bisa diobati (misalnya anemia dan malnutrisi), yang bila tidak dilakukan penanganan akan menyebabkan penurunan toleransi terhadap terapi untuk kanker, terutama sekali kondisi-kondisi yang bisa dipulihkan dengan penanganan yang sesuai

• Menilai status nutrisi pasien dan faktor risiko yang mengarah kepada gangguan nutrisi pada pasien, misalnya intake yang buruk

• Menilai faktor sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi kepatuhan terhadap kemoterapi atau menambah risiko timbulnya komplikasi. Hal ini termasuk masalah transportasi dan perawatan di rumah
• Menilai adanya ketergantungan fungsional yang mungkin akan mempengaruhi toleransi terhadap komplikasi yang timbul akibat agen sitotoksik

• Mengenali adanya kelemahan (frailty): apabila sebagian besar kapasitas fungsional cadangan sistem organ telah menurun dan tujuan terapi menjadi terapi paliatif

• Menilai adanya masalah emosional dan kognitif yang mungkin akan mengganggu pemahaman dan penerimaan terhadap rencana terapi
• Membuat perkiraan mengenai usia harapan hidup berdasarkan status fungsional, komorbiditas, kognisi, dan ada tidaknya sindrom-sindrom geriatri

Penilaian secara komprehensif berguna untuk mengenali setidaknya tiga tahapan dalam proses penuaan yang mungkin berhubungan dengan manajemen untuk kanker, yaitu

1. Individu yang mandiri secara fungsional tanpa komorbiditas, yang merupakan kandidat untuk manajemen standar untuk kanker, dengan pengecualian untuk transplantasi bone marrow

2. Individu yang lemah (mengalami ketergantungan pada satu atau lebih aktivitas harian, tiga atau lebih komorbiditas, satu atau lebih sindrom geriatri), yang merupakan kandidat untuk penanganan paliatif
3. Mereka yang berada di antara dua kondisi di atas, yang mungkin akan mendapatkan manfaat dari beberapa pendekatan farmakologis tertentu, misalnya penurunan dosis inisiasi kemoterapi yang kemudian diikuti dengan peningkatan secara gradual [2]

Perubahan pada Lansia yang Mempengaruhi Pemberian Kemoterapi

Pada lansia, terjadi perubahan proses farmakologi obat kemoterapi akibat proses penuaan. Selain itu, terjadi juga perubahan pada ginjal, hepar, dan kerentanan jaringan terhadap efek kemoterapi. Faktor lain seperti komorbiditas dan status fungsional pasien juga harus dipertimbangkan karena dapat meningkatkan risiko toksisitas kemoterapi yang diberikan.

Perubahan Proses Farmakologis Obat akibat Penuaan

Proses penuaan juga akan mempengaruhi proses farmakologis, termasuk penurunan ekskresi renal dan peningkatan kerentanan untuk mengalami komplikasi akibat kemoterapi, seperti myelosupresi, mukositis, kardiotoksisitas, dan neurotoksisitas akibat obat-obat antineoplastik. Baik proses farmakokinetik maupun farmakodinamik obat antineoplastik akan mengalami perubahan sehingga diperlukan adanya penyesuaian dosis [2,4].

Perubahan Renal

Perubahan renal pada lansia terutama disebabkan penurunan glomerular filtration rate (GFR) [2,4]. Efeknya berupa

• Penurunan ekskresi obat aktif
• Penurunan ekskresi metabolit aktif, yang obat aslinya tidak diekskresikan melalui ginjal

Perubahan Hepatik

Perubahan hepatik pada lansia berupa penurunan aktivitas enzim yang memetabolisme obat. Pada lansia terjadi penurunan sampai 30% aktivitas enzimatik [4]. Efeknya penuaan pada hepar berupa

• Penurunan aliran darah hepatik
• Penurunan aktivitas intraseluler enzim sitokrom P450, hal ini menyebabkan obat-obat yang perlu diaktivasi lewat metabolisme hepatik sebaiknya dihindari
• Risiko interaksi hepatik obat akan meningkat karena tingginya polifarmasi pada lansia

Komorbiditas dan Status Fungsional

Faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam kemoterapi pada lansia adalah adanya komorbiditas dan status fungsional pasien. Pasien dengan status fungsional yang buruk akan mengalami peningkatan risiko toksisitas. Jumlah dan derajat beratnya komorbiditas akan menjadi prediktor survival pasien [5].

Akibat dari Perubahan pada Lansia terhadap Pemberian Kemoterapi

Perubahan-perubahan yang telah dijelaskan di atas akan meningkatkan risiko pemberian kemoterapi pada lansia. Risiko kemoterapi pada lansia mencakup:

• Peningkatan risiko toksisitas akibat sitotoksisitas dari agen kemoterapi terhadap berbagai sistem organ

• Peningkatan risiko mengalami fatigue sehingga menyebabkan peningkatan dependensi pada lansia

• Peningkatan risiko untuk mengalami komplikasi akibat medikamentosa atau infeksi[2]

Rekomendasi Kemoterapi pada Lansia

Setelah dilakukan penilaian CGA, selanjutnya disusun proposal perencanaan kemoterapi. Rencana kemoterapi ini harus disesuaikan dengan:

• Kondisi pasien
• Tujuan yang ingin dicapai
• Ketersediaan sumber daya
• Komorbiditas dan sindrom geriatri yang ditemukan pada pasien

Jadwal kemoterapi dan regimen dengan toksisitas paling rendah sebaiknya dipilih. Dibuat persiapan untuk mencegah berbagai kondisi yang diinduksi oleh regimen terapi dan hal ini harus segera ditangani secara agresif begitu terdeteksi. Manajemen simtomatik untuk semua keluhan yang timbul selama kemoterapi merupakan komponen yang penting [6].

Treatment dan Stabilisasi Komorbiditas

Adanya komorbiditas akan mempengaruhi kemoterapi, perilaku sel kanker, dan kecepatan kanker terdiagnosis. Komorbiditas juga mempengaruhi prognosis dan usia harapan hidup. Pastikan komorbiditas yang dialami pasien ditangani atau setidaknya dilakukan stabilisasi sebelum kemoterapi dilakukan.

Intervensi untuk Sindrom Geriatri

Sindrom geriatri yang terdeteksi ketika dilakukan CGA sebaiknya ditangani sebelum kemoterapi dimulai, namun kondisi ini juga bisa memburuk seiring kemoterapi. Untuk itu diperlukan tindakan pencegahan dan melatih caregiver untuk identifikasi dan penanganan awal sindrom geriatri yang terjadi. Penting juga untuk mengenali burnout pada caregiver dan memberikan dukungan [6].

Menghindari Polifarmasi

Pada lansia, banyak ditemukan peresepan obat yang kurang sesuai dan hal ini berhubungan dengan peningkatan risiko mengalami adverse events, hospitalisasi, dan penggunaan sumber daya yang berlebihan. Selain itu, polifarmasi juga meningkatkan risiko interaksi antara obat dengan obat-obat antineoplastik yang digunakan untuk kemoterapi [6,8].

Pemilihan Regimen dengan Toksisitas Paling Rendah

Kompleksnya kondisi kesehatan lansia menyebabkan toksisitas adalah masalah besar bagi lansia. Sayangnya, masih sedikit sekali penelitian mengenai toksisitas antineoplastik terhadap lansia. Secara umum, antineoplastik yang direkomendasikan adalah:

• Sebisa mungkin hindari penggunaan kombinasi cisplatin dan paclitaxel karena efek neurotoksisitasnya

• Hindari penggunaan anthracycline pada lansia dengan ejection fraction kurang dari 50% dan pertimbangkan untuk menggunakan alternatifnya seperti liposomal doxorubicin

• Gunakan obat-obatan dengan profil toksisitas yang ringan/menguntungkan: misalnya vinorelbine, gemcitabine, atau taxane dalam dosis mingguan
• Gunakan capecitabine dan bukan infus fluorouracil (5-FU)
• Berhati-hati dalam menggunakan obat-obat antiangiogenik
• Hindari penggunaan kemoterapi dan radioterapi secara bersamaan
• Pertimbangkan untuk menggunakan kemoterapi metronomik[6]

Pencegahan dan Penanganan Dini Mukositis

Rekomendasi untuk pencegahan dan penanganan mukositis pada lansia yang mendapatkan kemoterapi adalah

• Hospitalisasi untuk pasien yang mengalami disfagia atau diare
• Dukungan nutrisi

• Profilaksis oral dan oral hygiene

• Perhatian khusus terhadap obat-obat baru, seperti palifermin (keratinocyte growth factor)

Penggunaan Granulocytic Colony-Stimulating Factors (G‑CSF) dan Erythropoietin

Bila tujuan kemoterapi terbatas pada tujuan paliatif, maka pencegahan neutropenia dicapai dengan penurunan dosis pada pasien-pasien yang mempunyai risiko. Namun bila tujuannya adalah untuk memperpanjang survival, maka direkomendasikan pemberian G-CSF pada lansia [9,10].

Erythropoietin juga direkomendasikan untuk diberikan kepada lansia yang mendapatkan kemoterapi karena adanya anemia akan dengan cepat meningkatkan tingkat dependensi fungsional lansia [11]. Pemberian keduanya direkomendasikan baik untuk kemoterapi radikal maupun paliatif.

Pengendalian Gejala secara Memadai

Pengendalian gejala dengan pendekatan multidisiplin sangat penting pada lansia yang mendapatkan kemoterapi. Tujuan terapi adalah untuk meningkatkan outcome. Metode untuk pengendalian gejala pada pasien muda dan lansia adalah sama. Namun, pada lansia gejala-gejala akibat kemoterapi lebih sering dan sering kali berhubungan dengan komplikasi yang serius. Pengendalian gejala akan mampu meningkatkan kepatuhan terhadap terapi [6,12].

Dukungan Sosial yang Baik

Kemoterapi akan menimbulkan stres yang berat pada lansia. Untuk itu diperlukan dukungan sosial yang baik, baik untuk mencegah komorbiditas psikologis maupun membantu mengendalikan serta mengatasi gejala dan sindrom geriatri [6].

Kesimpulan

Lansia mempunyai berbagai kerentanan yang menyebabkan kemoterapi menjadi permasalahan berat. Hal ini terutama karena proses penuaan menyebabkan terjadinya penurunan kapasitas fungsional berbagai sistem organ, peningkatan prevalensi berbagai kondisi komorbid, penurunan dukungan sosial ekonomi, penurunan kognisi, dan prevalensi depresi yang lebih tinggi. Lansia juga akan mengalami berbagai sindrom geriatri. Proses penuaan akan menyebabkan perubahan pada berbagai sistem organ. Hal ini akan menyebabkan perubahan profil farmakokinetik dan farmakodinamik obat kemoterapi.

Pertimbangan pemberian kemoterapi dimulai dengan melakukan comprehensive geriatric assessment untuk menentukan perlu tidaknya pemberian kemoterapi pada pasien. Pemeriksaan ini menilai adanya komorbiditas yang bisa ditangani, status nutrisi, faktor risiko sosial ekonomi, tingkat ketergantungan fungsional, kapasitas cadangan sistem organ, masalah emosional dan kognitif, dan membuat perkiraan usia harapan hidup.

Bila akan dilakukan kemoterapi pada lansia, maka direkomendasikan untuk melakukan penanganan dan stabilisasi komorbiditas, intervensi terhadap sindrom geriatri, menghindari polifarmasi, pemilihan regimen dengan toksisitas rendah, pencegahan dan penanganan dini mukositis, penggunaan G-CSF dan erythropoietin, pengendalian gejala, dan dukungan sosial.