Terdapat beberapa teori tentang patofisiologi plasenta akreta pada pasien dengan riwayat skar sectio caesarea. Salah satu teori yang dijabarkan adalah hilangnya lapisan spongiosus endometrium pada pasien dengan riwayat operasi uterus. Akibatnya, sinyal untuk menghentikan invasi trofoblas tidak ada. Dalam kondisi normal, sitotrofoblas perlu mencapai arteriol spiralis untuk diferensiasi menjadi jaringan plasenta, namun area skar pada uterus memiliki sedikit atau bahkan tidak ada pembuluh darah.[5]

Mekanisme lain yang mungkin adalah skar sectio caesarea dapat memengaruhi kontraktilitas miometrium, sehingga mengganggu gelombang kontraksi uterus saat implantasi. Akibatnya, plasenta akan berimplantasi di sisi posterior uterus. Selain itu, implantasi dapat terjadi di area skar sectio caesarea karena protein yang bertanggung jawab atas penerimaan endometrium normal selama implantasi (integrin β3 dan faktor penghambat leukemia) diekspresikan terlalu banyak di area skar.[6,7]

Risiko Plasenta Akreta yang Terkait Skar Sectio Caesarea

Epidemiologi plasenta akreta menunjukkan peningkatan prevalensi bersamaan dengan meningkatnya jumlah tindakan sectio caesarea. Menurut penelitian, prevalensi plasenta akreta bervariasi antara 0,01% hingga 1,1% dari total kehamilan. Selain itu, sekitar 90% kasus plasenta akreta terjadi pada wanita yang memiliki riwayat sectio caesarea sebelumnya.[3]

Pada sebuah studi prospektif, insidensi plasenta akreta pada wanita dengan riwayat 1-2 sectio caesarea mencapai 5%. Studi ini mengemukakan bahwa adanya plasenta previa bersamaan dengan riwayat sectio caesarea meningkatkan risiko terjadinya plasenta akreta hingga 63%.[8]

Data-data mengenai angka kejadian plasenta akreta terkait sectio caesarea di atas juga didukung oleh penelitian-penelitian lain. Meski begitu, kebanyakan dari penelitian ini adalah studi lokal yang terbatas pada satu area kecil saja dan memiliki jumlah sampel yang sedikit. Studi epidemiologi skala nasional atau internasional lanjutan masih diperlukan.[9-11]

Faktor Risiko Plasenta Akreta yang Terkait Skar Sectio Caesarea

Terdapat beberapa faktor risiko yang dikaitkan dengan terjadinya plasenta akreta, yakni obesitas, usia ibu saat hamil, riwayat operasi pada area rahim sebelumnya (termasuk riwayat sectio caesarea, kuretase, ataupun histeroskopi), riwayat program hamil, dan adanya plasenta previa selama kehamilan. Dalam sebuah studi potong lintang kecil di Banda Aceh, risiko plasenta akreta pada ibu dengan skar sectio caesarea dilaporkan meningkat pada ibu usia ≥ 35 tahun, multigravida, multipara, dan riwayat pembedahan area uterus.[2,10]

Dalam hal karakteristik skar sectio caesarea, sebetulnya masih belum ada bukti yang kuat yang menunjukkan bahwa karakteristik skar tertentu lebih meningkatkan risiko plasenta akreta. Meski begitu, bukti terbatas mengindikasikan bahwa jumlah sectio sebelumnya dan keberadaan plasenta previa mempengaruhi risiko terjadinya plasenta akreta. Dalam sebuah studi yang mengevaluasi pasien plasenta akreta dengan scar sectio caesarea, juga dilaporkan bahwa keseluruhan pasien memiliki bekas luka transversal.[8,9]

Indikasi Skrining Plasenta Akreta pada Kehamilan dengan Skar Sectio Caesarea

Diagnosis spektrum plasenta akreta yang akurat di masa antenatal penting untuk mengidentifikasi risiko sejak dini, mempersiapkan perawatan kehamilan, serta memastikan rujukan yang tepat waktu dan tata laksana plasenta akreta dapat di lakukan di fasilitas kesehatan yang memadai. Oleh karena itu, skrining plasenta akreta dapat meningkatkan luaran maternal serta mengurangi komplikasi ibu dan neonatal.

USG merupakan modalitas utama untuk menilai kondisi plasenta pada trimester pertama kehamilan. Akurasi ultrasonografi dalam mendeteksi plasenta akreta bervariasi menurut berbagai penelitian, tetapi secara umum akurasi diagnostiknya dilaporkan cukup baik. Alternatif lain adalah MRI, tetapi pemeriksaan ini memiliki hambatan dalam hal ketersediaan dan juga belum terbukti superior dibandingkan USG.[3,6]

USG Kehamilan Untuk Deteksi Plasenta Akreta Terkait Skar Sectio Caesarea

Pemeriksaan dengan menggunakan USG transabdominal direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis spektrum plasenta akreta sejak masa antenatal. Pada kondisi di mana plasenta kurang terlihat, USG transvaginal (TVS) dapat dipertimbangkan. Meski demikian, mengidentifikasi lokasi plasenta pada trimester pertama kehamilan tidaklah mudah karena adanya fleksi dan ekstensi uterus.

Temuan USG yang meningkatkan kecurigaan plasenta akreta meliputi hilangnya zona hipodensitas normal antara plasenta dan miometrium, pembuluh darah lakunar yang tidak teratur atau besar di dalam plasenta, peningkatan vaskularisasi berlebih di pertemuan plasenta dengan miometrium pada doppler warna, dan invasi pembuluh darah ke kandung kemih. MRI dapat digunakan sebagai modalitas tambahan jika USG tidak konklusif, misalnya pada pasien dengan plasenta posterior atau obesitas.[3,6]

Waktu Yang Tepat Untuk Skrining Plasenta Akreta

Meskipun gambaran plasenta akreta melalui pemeriksaan USG dapat terlihat sejak trimester pertama, kebanyakan kasus plasenta akreta baru dapat terdiagnosis pada trimester kedua atau ketiga. Proses plasentasi umumnya selesai pada pertengahan trimester kedua. Setelah titik ini, invasi trofoblas lebih lanjut tidak terjadi. Oleh sebab itu, skrining akan lebih baik dilakukan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan.

Saat ini, baru terdapat dua penelitian yang dipublikasikan yang menilai perkembangan plasenta akreta dari trimester pertama hingga melahirkan. Kedua penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada perubahan signifikan pada tanda-tanda plasenta akreta dari USG antara trimester kedua dan ketiga. Perubahan yang terlihat pada plasenta trimester ketiga hanya berkaitan dengan penuaan plasenta, sehingga tanda-tandanya lebih mudah dilihat oleh ahli sonografi, bukan perkembangan invasi.[13,14]

Rekomendasi Waktu Persalinan pada Kehamilan dengan Skar Sectio Caesarea yang Berisiko Plasenta Akreta

Pasien dengan riwayat skar sectio caesarea yang berisiko tinggi mengalami plasenta akreta harus diinformasikan tentang peningkatan risiko perdarahan, kemungkinan perlunya tindakan histerektomi, dan komplikasi lain yang mungkin terjadi. Edukasi ini akan membantu mengelola ekspektasi dan memastikan pengambilan keputusan yang tepat mengenai kehamilan dan pilihan persalinan.

Rujukan dini juga memungkinkan persalinan terencana, umumnya sekitar minggu ke-34 hingga 36 dalam kondisi yang terkendali. Operasi caesar elektif umumnya diindikasikan, dan dalam kasus di mana memang terjadi plasenta akreta, persiapan untuk kemungkinan transfusi darah dan histerektomi diperlukan untuk mencegah kematian akibat perdarahan postpartum masif.[1-4]

Kesimpulan

Riwayat sectio caesarea merupakan salah satu faktor risiko utama dari plasenta akreta. Pasien dengan plasenta akreta akan sangat berisiko mengalami perdarahan uterus yang berpotensi mengancam jiwa. Oleh sebab itu, deteksi dini spektrum plasenta akreta sangat penting, yakni dengan menggunakan USG pada trimester kedua atau ketiga kehamilan.

Saat ini memang masih belum ada bukti yang kuat untuk mengetahui karakteristik skar sectio caesarea seperti apa yang lebih meningkatkan risiko plasenta akreta. Meski begitu, bukti terbatas mengindikasikan bahwa jumlah sectio caesarea yang lebih banyak sebelumnya, keberadaan plasenta previa, serta luka sectio transversal sering berkaitan dengan terjadinya plasenta akreta. Selain itu, kondisi yang secara umum meningkatkan risiko plasenta akreta adalah riwayat prosedur pada uterus (termasuk kuretase dan histeroskopi), obesitas, dan usia ibu yang lebih tua.

Skrining plasenta akreta dapat dikerjakan dengan USG antenatal sejak trimester pertama, tetapi akan lebih mudah dideteksi di trimester kedua dan ketiga. Pada pasien yang diketahui mengalami plasenta akreta, perencanaan kehamilan dan persalinan dapat dilakukan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin.