Penyebab Trombositopenia Pada Kehamilan

Sekitar 75% kasus trombositopenia kehamilan adalah trombositopenia gestasional yang merupakan kondisi fisiologis. Namun, 15–20% kasus merupakan trombositopenia sekunder yang dipicu oleh hipertensi dalam kehamilan seperti preeklampsia dan sekitar 3–4% kasus dipicu oleh proses imun. Sekitar 1–2% kasus dipicu oleh penyebab yang lebih jarang seperti infeksi dan keganasan. Penyebab trombositopenia pada kehamilan dijabarkan secara lebih lengkap pada tabel di bawah.[1-3]

Tabel 1. Penyebab Trombositopenia pada Kehamilan

Kondisi Spesifik Kehamilan

Trombositopenia gestasional

Hipertensi dalam kehamilan seperti preeklampsia

Sindrom haemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (sindrom HELLP)

Fatty liver akut pada kehamilan

Kondisi yang Terkait Kehamilan tetapi Tidak Spesifik

Purpura trombositopenik trombotik

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

Sindrom uremik hemolitik

Kondisi yang Tidak Terkait Kehamilan

Spurious (kekeliruan laboratorium)

Trombositopenia imun

Pseudotrombositopenia

Herediter

Penyakit sumsum tulang (bone marrow disease)

Infeksi virus/Sepsis

Defisiensi asam folat (vitamin B12)

Obat-obatan/hipersplenisme

Sumber: dr. Nurul Falah, 2022.[7]

Mekanisme Terjadinya Trombositopenia pada Kehamilan

Penurunan produksi trombosit dapat dipicu oleh rendahnya trombopoietin, hipoplasia sumsum tulang, dan adanya mikroorganisme yang menyerang sumsum tulang. Hal ini menyebabkan ketidakmampuan sumsum tulang untuk memproduksi trombosit sehingga terjadi penurunan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang.[1-3]

Trombositopenia Gestasional

Mekanisme trombositopenia gestasional belum diketahui pasti, tetapi terdapat 2 faktor yang berkaitan erat dengan terjadinya trombositopenia gestasional, yaitu percepatan aktivasi trombosit pada sirkulasi plasenta dan peningkatan kebutuhan trombosit yang disebabkan oleh hemodilusi serta berkurangnya umur trombosit selama kehamilan. Kondisi ini merupakan kondisi fisiologis.[3,4]

Trombositopenia yang Terkait Imun

Destruksi trombosit bisa disebabkan oleh proses imunologi, misalnya pada kasus trombositopenia isoimun dan autoimun. Kasus trombositopenia isoimun terjadi akibat masuknya aliran darah yang tidak biasa, seperti pada bayi baru lahir maupun setelah transfusi darah. Sementara itu, trombositopenia autoimun terjadi karena kerusakan trombosit akibat pengaruh antibodi.[2,8]

Trombositopenia yang Terkait Penyakit Hipertensi

Penyakit hipertensi pada kehamilan adalah etiologi trombositopenia pada 5–21% dari kasus trombositopenia pada kehamilan. Mekanisme patofisiologi trombositopenia yang terkait penyakit hipertensi adalah mikroangiopati trombotik yang ditandai oleh jejas endotelial, yang diikuti dengan agregat trombosit dan pembentukan trombus pada pembuluh darah kecil. Penyakit-penyakit hipertensi seperti preeklampsia, eklampsia, dan sindrom HELLP diketahui bisa menyebabkan trombositopenia.[1,3]

Pendekatan Diagnosis Trombositopenia Pada Kehamilan

Beberapa manifestasi klinis yang dapat muncul pada kasus trombositopenia adalah perdarahan spontan, petechiae, dan ekimosis. Pada kasus lebih jarang, hematuria, perdarahan gastrointestinal, dan perdarahan intrakranial mungkin terjadi. Dokter perlu menanyakan riwayat perdarahan, riwayat hipertensi, riwayat kehamilan sebelumnya (termasuk riwayat abortus), riwayat keluarga terkait perdarahan, riwayat transfusi, dan riwayat konsumsi alkohol ataupun obat-obatan tertentu.[1-6]

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan laboratorium lanjutan seperti pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan antibodi trombosit, dan pemeriksaan imun lainnya dapat dilakukan berdasarkan temuan klinis tiap pasien.[4,6]

Trombosit <150.000/μL pada masa hamil tanpa komplikasi bisa dikategorikan sebagai trombositopenia gestasional jika tidak ada penyebab lain yang spesifik. Nilai trombosit 100.000–150.000/µL dipertimbangkan sebagai trombositopenia ringan, sedangkan nilai trombosit 50.000–100.000/µL dikategorikan sebagai trombositopenia sedang dan nilai trombosit <50.000/µL dikategorikan sebagai trombositopenia berat.[1-3]

Trombositopenia Gestasional

Diagnosis trombositopenia gestasional dapat ditegakkan berdasarkan hal-hal berikut:

• Asimtomatik atau bergejala ringan dengan kadar trombosit >80.000/µL
• Tidak memiliki riwayat trombositopenia sebelum kehamilan
• Tidak ada riwayat atau gejala perdarahan
• Terjadi pada trimester ke-3
• Resolusi spontan dalam 6 minggu setelah persalinan
• Dapat berulang pada kehamilan selanjutnya[1-4]

Trombositopenia pada Kehamilan yang Terkait Imun

Diagnosis trombositopenia pada kehamilan yang terkait immune thrombocytopenic purpura (ITP) adalah sebagai berikut:

• Ada purpura, memar, perdarahan mukosa 
• Kadang-kadang asimtomatik 
• Ada riwayat trombositopenia sebelumnya 
• Ada antibodi trombosit (kurang sensitif)
• Ada antibodi glikoprotein spesifik 
• Antibodi dapat melewati plasenta dan menyebabkan trombositopenia janin[1-4]

Trombositopenia pada Kehamilan yang Terkait Penyakit Hipertensi

Diagnosis trombositopenia pada kehamilan yang terkait penyakit hipertensi ditegakkan bila trombositopenia disertai penyakit hipertensi seperti preeklampsia, eklampsia, atau sindrom HELLP.[1,3,4]

Penanganan Trombositopenia pada Kehamilan

Penatalaksanaan trombositopenia pada kehamilan tergantung pada penyebab yang mendasari. Pada kasus trombositopenia gestasional, dokter umumnya hanya perlu mengobservasi dan menyingkirkan penyebab patologis.[2-6]

Wanita hamil dengan idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) tanpa manifestasi perdarahan dan kadar trombosit >30.000/µL juga tidak membutuhkan tindakan sampai usia kehamilan 36 minggu. Namun, wanita hamil dengan sindrom HELLP dianjurkan untuk menjalani persalinan urgent.[2-6]

Sejumlah studi melaporkan bahwa metode persalinan tidak berhubungan langsung dengan risiko perdarahan. Persalinan pervaginam masih aman dilakukan jika kadar trombosit >30.000/µL. Caesarean section bisa dilakukan jika trombosit >50.000/µL. Anestesi epidural aman dilakukan jika kadar trombosit >90.000/µL.[2-6]

Trombositopenia Gestasional

Trombositopenia gestasional umumnya tidak membutuhkan penatalaksanaan khusus. Manajemen antenatal yang dapat dilakukan adalah menyingkirkan penyebab patologis, melakukan follow-up jumlah trombosit setiap 4–6 minggu, dan merujuk ke spesialis jika ada trombositopenia sedang atau berat. Hindari fetal blood sampling dan trauma persalinan pervaginam. Caesarean section hanya dilakukan bila ada indikasi.[2,4]

Trombositopenia pada Kehamilan yang Terkait Imun

Ibu tanpa manifestasi perdarahan dan nilai trombosit >30.000/µL tidak membutuhkan tindakan hingga usia kehamilan 36 minggu. Jika nilai trombosit <30.000/µL atau ibu secara klinis memiliki manifestasi perdarahan, dokter dapat memberikan kortikosteroid oral ataupun imunoglobulin intravena (IVIg). Dosis awal IVIg yang dianjurkan adalah 1 gram/kg. Kortikosteroid oral berupa prednison atau prednisolon lebih dianjurkan daripada dexamethasone karena dapat melewati plasenta.[1,2,4]

Ketentuan penatalaksanaan trombositopenia pada kehamilan dengan ITP pada saat persalinan adalah sebagai berikut:

• Nilai trombosit minimal untuk anestesi regional adalah ≥80.000/µL 
• Transfusi trombosit saja tidak efektif pada ITP, tetapi jika nilai trombosit tidak mencapai dan persalinan dibutuhkan segera, maka transfusi trombosit dilakukan dengan pertimbangan pemberian IVIg
• Pada wanita yang memiliki nilai trombosit ≥80.000/µL tetapi belum membutuhkan terapi selama kehamilan, prednison atau prednisolon oral dapat dimulai 10 hari sebelum persalinan dengan dosis 10–20 mg per hari 

• Hindari persalinan traumatik, fetal blood sampling, fetal scalp electrode[1,2,4]

Trombositopenia yang Terkait Hipertensi dalam Kehamilan

Penatalaksanaan definitif untuk preeklampsia adalah persalinan. Namun, tata laksana konservatif berupa observasi, pemberian obat antihipertensi, dan obat profilaksis kejang (MgSO4) dapat diberikan sesuai kondisi klinis ibu dan janin.[1-6]

Persalinan umumnya dilakukan jika usia kehamilan >34 minggu. Jika usia kehamilan <34 minggu dan status maternal serta janin baik, kortikosteroid bisa diberikan untuk mempercepat maturasi paru janin dan persalinan. Jika usia kehamilan <34 minggu dan status maternal serta janin tidak baik, persalinan harus segera dilakukan setelah stabilisasi pasien.[1-6]

Kesimpulan

Trombositopenia pada kehamilan bisa disebabkan kondisi fisiologis maupun patologis. Mayoritas kasus trombositopenia pada kehamilan adalah trombositopenia gestasional yang bersifat fisiologis. Namun, trombositopenia akibat kondisi patologis seperti kondisi autoimun atau hipertensi dalam kehamilan perlu diwaspadai. Trombositopenia akan menyebabkan ibu dan janin berada dalam risiko yang lebih besar untuk mengalami perdarahan, terutama apabila kadar trombosit <20.000/µL.

Beberapa hal yang perlu dianamnesis adalah riwayat perdarahan, riwayat hipertensi, riwayat kehamilan sebelumnya (termasuk riwayat abortus), riwayat perdarahan di keluarga, riwayat transfusi, dan riwayat konsumsi alkohol ataupun obat-obatan tertentu. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap. Tes laboratorium lain juga dapat dilakukan sesuai kondisi klinis tiap pasien.

Trombositopenia gestasional umumnya hanya memerlukan observasi berkala setelah menyingkirkan kemungkinan penyebab patologis. Namun, trombositopenia akibat imun maupun penyakit hipertensi perlu menjalani tata laksana sesuai penyebabnya.