Pasien kanker paru bisa mengeluhkan batuk lebih dari 2 minggu, batuk berdarah (hemoptisis), sesak napas, nyeri dada, dan suara serak. Keluhan pasien muncul dalam jangka waktu lama dengan gejala yang tidak membaik meskipun telah diberikan pengobatan.[3,7,12]

Gejala Sistemik

Keluhan sistemik yang dapat dijumpai pada kanker paru adalah kelelahan, penurunan berat badan, anoreksia, keringat malam, dan demam yang dapat dijumpai pada 10% pasien dengan kanker paru.[3,12,13]

Gambar 1. Manifestasi Klinis Kanker Paru (Sumber: dr. Eva Naomi, Alomedika, 2022) [3,12,13]

Gejala Sindromik

Sindrom paraneoplastik merupakan gejala yang dihasilkan akibat keberadaan sel kanker di dalam tubuh (secara sistemik). Sementara itu, Sindrom Horner dapat memberikan gambaran klinis ptosis, miosis dan facial anhidrosis. Sindrom Pancoast yang terjadi akibat invasi pada pleksus brakialias dan saraf simpatis servikalis juga sering kali ditemukan pada pasien kanker paru dengan gejala klinis nyeri menjalar pada daerah bahu hingga lengan serta adanya hipertrofi osteoartropati.[12,13]

Poin Anamnesis Lainnya

Berikut beberapa hal penting yang perlu ditanyakan untuk mengevaluasi pasien kanker paru

• Hal spesifik dari keluhan, misalnya onset, lokasi, frekuensi, interval, sifat, penjalaran, aktivitas yang memprovokasi, serta hal-hal yang dapat memperberat maupun meringankan gejala[3,5,7]
• Faktor risiko, seperti data usia, jenis kelamin, riwayat kebiasaan merokok, riwayat pajanan bahan polutan industri yang bersifat karsinogenik poten, riwayat neoplasma pada pasien maupun keluarga, serta riwayat infeksi virus terutama HIV[3,5,7,12]

Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien kanker paru dapat bervariasi tergantung pada letak dan besar neoplasma, serta penyebarannya. Pemeriksaan fisik kanker paru harus dilakukan secara menyeluruh pada semua tinjauan sistem. Pemeriksaan kondisi umum dan tanda-tanda vital juga harus tetap dilakukan.[3,12,13]

Pemeriksaan Regio Fasialis dan Kelenjar Getah Bening

Pada kanker paru, dapat ditemukan konjugtiva anemis pada pemeriksaan mata. Selain itu, dapat juga ditemukan adanya pembengkakan pada bagian wajah dan leher. Pada palpasi kelenjar getah bening dapat ditemukan limfadenopati perifer.[3,12,13]

Pemeriksaan Regio Toraks

Pada inspeksi regio toraks, dapat ditemukan adanya retraksi interkostal dan penggunaan otot bantu pernapasan. Selain itu, dapat ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening regional di supraklavikula pada palpasi daerah toraks. Perkusi pada toraks akan menghasilkan suara pekak dan pada auskultasi dapat ditemukan bunyi napas tambahan seperti wheezing atau stridor.[3,7,12]

Pemeriksaan Integumen dan Muskuloskeletal

Pada kanker paru, bisa ditemukan lesi kulit eritema multiforme, hiperkeratosis, atau gambaran klinis jari tabuh. Eritema multiforme yang paling sering ditemukan pada pasien kanker paru berupa ruam kemerahan dengan papul yang memiliki inti di tengah yang dapat dijumpai pada  permukaan anterior ekstremitas atas maupun bawah.[3,12]

Penentuan Stadium

Penentuan stadium kanker paru dilakukan untuk mendapatkan deskripsi penyakit yang akurat serta objektif dan bertujuan untuk pemilihan penatalaksanaan yang sesuai pada pasien kanker paru. Dalam menentukan stadium kanker paru, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan CT scan toraks, ultrasonografi abdomen atau CT scan abdomen, CT scan kepala, dan bone scanning.[12,13]

Non Small Cell Lung Cancer

Tabel berikut merupakan penentuan stadium kanker paru non small cell lung cancer (NSCLC) berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC).[25,26]

Tabel 2. Sistem TNM untuk Penentuan Stadium Kanker Paru

Tumor Primer
Kategori			Definisi
Tx			Tumor yang terbukti secara histopatologis (sel ganas pada sekret bronkopulmoner) tetapi tidak dapat dinilai atau tidak dapat dibuktikan secara radiologis atau bronkoskopik.
T0			Tidak tampak lesi atau tumor primer.
Tis			Karsinoma in situ: Karsinoma sel skuamosa in situ. Adenokarsinoma in situ (dengan pola lepidik murni/pure lepidic pattern dan ukuran terbesar ≤3 cm).
T1			Ukuran: ≤ 3cm Lokasi pada jalan napas: di dalam atau distal bronkus lobaris Invasi lokal: tidak ada (dikelilingi oleh paru-paru atau pleura visceral).   Subdivisi: T1mi: Adenokarsinoma invasif minimal (pola lepidik murni, ukuran terbesar ≤ 3 cm dan invasi ≤5 mm)—T1a (ukuran ≤ 1 cm)a —T1b (1 cm < ukuran ≤ 2 cm)—T1c (2 cm < ukuran ≤ 3 cm).
T2			Salah satu dari karakteristik berikut: Ukuran tumor: >3 cm tetapi  ≤5 cm Lokasi jalan napas: invasi bronkus utama (terlepas dari jarak ke carina) atau adanya atelektasis atau obstruktif. Pneumonitis yang meluas ke daerah hilus (baik mengenai sebagian atau seluruh paru). Invasi lokal: pleura visceral (PL1 atau PL2).   Subdivisi: T2a (3 cm < ukuran ≤ 4 cm atau tidak dapat ditentukan) dan T2b (4 cm < ukuran ≤ 5 cm).
T3			Salah satu dari karakteristik berikut: Ukuran tumor: >5 cm tetapi ≤ 7 cm. Invasi lokal: invasi langsung ke dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), pleura parietal (PL3), saraf frenikus, atau perikardium parietal. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer
T4			Salah satu dari karakteristik berikut: Ukuran tumor:  >7cm. Lokasi jalan napas: invasi ke carina atau trakea. Invasi lokal: diafragma, mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, nervus laringeus rekuren, esofagus atau korpus vertebra. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor (ipsilateral).
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional N
Kategori		Definisi
Nx		Kelenjar getah bening regional tidak dapat dievaluasi
N0		Tidak terdapat keterlibatan getah bening regional
N1		Keterlibatan peribronkial ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening hilus ipsilateral (termasuk perluasan langsung ke kelenjar intrapulmoner).
N2		Keterlibatan mediastinum ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening subcarinal.
N3		Keterlibatan salah satu dari kelompok kelenjar getah bening berikut: mediastinum kontralateral, hilus kontralateral, skalenus ipsilateral atau kontralateral, maupun kelenjar supraklavikula.
Metastasis
Kategori	Definisi
M0	Tidak ditemukan metastasis
M1	Terdapat metastasis jauh. Subdivisi: M1a (nodul tumor terpisah di lobus kontralateral dengan tumor primer atau tumor dengan pleura atau pericardial nodul atau efusi pleura ganas); M1b (metastasis ekstratoraks tunggal); M1c (beberapa metastasis ekstratoraks ke satu atau lebih organ).
Keterangan: a: Tumor menyebar superfisial yang jarang dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus diklasifikasikan sebagai T1a terlepas dari ukuran atau luasnya ke bronkus utama. ●       Ukuran tumor ditentukan oleh dimensi terbesar dari lesi. ●       Lokasi metastasis kanker paru yang umum adalah tulang, tulang belakang, hepar, kelenjar adrenal, perikardium, dan otak. ●       Kalimat yang dicetak tebal merupakan modifikasi, tambahan, maupun redefinisi dari klasifikasi TNM edisi ke-7 (TNM staging system edisi ke 7 dari AJCC).

Sumber: dr.Eva Naomi, Alomedika, 2022.[25,26]

Hasil dari klasifikasi TNM tersebut dapat digunakan menentukan stadium kanker paru, seperti tertera pada Tabel 3.[25,26]

Tabel 3. Pengelompokan Stadium Kanker Paru

Stadium Kanker	TNM
Occult Carcinoma	TxN0M0
Stadium 0	TisN0M0
Stadium IA1	T1An0M0
	T1(mi)N0M0
Stadium IA2	T1bN0M0
Stadium IA3	T1cN0M0
Stadium IB	T2aN0M0
Stadium IIA	T2Bn0m0
Stadium IIB	T(1-2)N1M0
	T3N0M0
Stadium IIIA	T(1-2)N2M0
	T3N1M0
	T4N(0-1)M0
Stadium IIIB	T(1-2)N3M0
	T(3-4)N2M0
Stadium IIIC	T(3-4)N3M0
Stadium IVA	T apa saja N apa saja M1a,b
Stadium IVB	T apa saja N apa saja M1c

Sumber: dr.Eva Naomi, Alomedika, 2022.[25,26]

Small Cell Lung Cancer

Small cell lung cancer (SCLC) diklasifikasikan menjadi stadium terbatas (limited stage disease) dan stadium lanjut (extensive stage disease). Berdasarkan Veterans Administration Lung Group (VALSG), stadium terbatas digolongkan sebagai semua T, semua N, M0 kecuali pada T3-4 dengan nodul multipel yang terdapat pada lebih dari satu lapang radiasi. Sementara itu, stadium lanjut digolongkan menjadi semua T, semua N, M1a/b dan T3-4 dengan nodul multipel.[3,13,14]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding kanker paru adalah berbagai jenis massa (tumor) yang dapat timbul pada organ paru, ataupun jenis kanker paru lainnya. Beberapa penyakit yang perlu dipertimbangkan saat menegakkan diagnosis kanker paru adalah tumor paru karsinoid atipikal dan tumor mediastinum.[3,12,13]

Tumor Paru Karsinoid Atipikal

Tumor paru karsinoid atipikal merupakan jenis tumor paru yang berproliferasi dan menyebar dengan cepat ke jaringan sekitarnya. Tumor paru karsinoid atipikal sering dijumpai pada pasien merokok namun dalam prevalensi yang kecil. Gambaran klinis tumor paru karsinoid atipikal meliputi batuk dan sesak napas yang dapat disertai dengan nyeri dada.

Pemeriksaan histopatologi pada tumor paru karsinoid atipikal menunjukkan infiltrasi jaringan oleh tumor yang terdapat pada trabekula, serta sel tumor yang berbentuk poligonal dengan inti pleomorfik sedang, kromatin granular, dan sitoplasma eosinofilik dalam jumlah sedang.[27,28]

Tumor Mediastinum

Tumor mediastinum merupakan pertumbuhan sel yang abnormal di dalam mediastinum yaitu kavitas yang berada di antara paru kanan dan kiri. Manifestasi klinis tumor mediastinum adalah batuk, sesak napas, nyeri dada, demam, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari, dan suara serak.

Pemeriksaan rontgen toraks pada tumor mediastinum akan memberikan gambaran yang tidak sama dengan lesi paru pada umumnya. Tumor mediastinum tidak memberikan gambaran air bronchograms dan margin pada organ paru akan tampak tumpul. Gambaran histopatologi tumor mediastinum akan bervariasi sesuai dengan jenis dan asal sel tumornya.[29,30]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada kanker paru dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, antara lain pemeriksaan radiologi, pemeriksaan histopatologi, dan pemeriksaan tumor marker.[3,5,12,13]

Rontgen Toraks

Pemeriksaan radiologi awal yang sederhana seperti rontgen toraks secara posterior-anterior (PA) dapat mendeteksi adanya kanker paru dengan gambaran adanya massa pada hilar ataupun perihilar serta gambaran lesi parenkim, dan dapat juga ditemui adanya pembesaran pada mediastinum.[3,5,13]

Pemeriksaan rontgen toraks ulang pada kasus kanker paru sangat diperlukan untuk menilai adanya doubling time, karena sebagian besar kanker paru mempunyai doubling time antara 37-645 hari. Apabila ditemukan doubling time < 18 bulan maka kemungkinan massa yang ditemukan pada foto rontgen toraks adalah kanker paru.[3,5,12]

CT Scan dan MRI Toraks

Pemeriksaan seperti CT scan dan MRI lebih akurat dan penting untuk menentukan stadium tumor secara lokal serta dapat menyingkirkan adanya metastasis. Pemeriksaan CT scan toraks lebih unggul dan sensitif, karena dapat mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm. Pemeriksaan MRI biasanya tidak rutin digunakan, namun dapat digunakan untuk menilai kelainan dari suatu tumor yang menginvasi ke dalam vertebra, medula spinalis, maupun mediastinum.[3,13,31]

PET Scan

Pemeriksaan positron emission tomography (PET) direkomendasikan untuk membantu menegakkan diagnosis kanker paru karena memiliki nilai akurasi yang lebih baik dibandingkan CT scan. PET memiliki sensitivitas sebesar 83-93% dengan spesifitas sebesar 60-90%. PET juga dapat menentukan stadium penyakit serta membedakan tumor jinak atau ganas melalui perbedaan kimia dalam metabolisme zat-zat seperti glukosa, protein, dan asam nukleat.[6,13,31]

Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi merupakan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan diagnosis kanker paru dan menentukkan jenisnya. Beberapa prosedur biopsi dilakukan untuk mendapatkan spesimennya, yaitu melalui bronkoskopi, biopsi transtorakal (TTB), dan torakoskopi.[3,6,12]

Bronkoskopi yang umumnya dilakukan adalah transbronchial lung biopsy yaitu biopsi yang dilakukan dengan tuntunan ultrasonografi maupun fluoroskopi, dengan tingkat keberhasilan prosedur mencapai 95% untuk tumor yang letaknya sentral dan 70-80% untuk tumor yang letaknya perifer.[3,5,12]

Biopsi transtorakal biopsi (TTB) umumnya digunakan untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran > 2 cm dengan sensitivitas 90-95%. Beberapa komplikasi dapat timbul akibat prosedur TTB yaitu pneumothorax dan hemoptisis, namun komplikasi tersebut dapat diperkecil dengan menggunakan tuntunan CT scan atau ultrasonografi.[12,13]

Torakoskopi sering dilakukan untuk mengambil spesimen tumor yang terletak di daerah pleura. Prosedur torakoskopi dengan menggunakan video assisted memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas hingga 100% dengan risiko komplikasi yang sangat rendah.[3,5,12]

Pemeriksaan Tumor Marker

Saat ini, belum terdapat penanda tumor (tumor marker) untuk diagnostik kanker paru. Pemeriksaan NSE (Neuron-specific enolase) dapat membantu menegakkan diagnosis SCLC dengan sensitivitas sebesar 52%, sedangkan Cyfra 21-1 memiliki sensitivitas sebesar 50%. Pemeriksaan penanda tumor sering digunakan untuk evaluasi outcome pengobatan kanker paru.[3,6,14]

Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan laboratorium pada kanker paru meliputi pemeriksaan darah lengkap, fungsi hepar, fungsi ginjal, pemeriksaan elektrolit, serta blood urea nitrogen untuk mengevaluasi gejala paraneoplastik. Pemeriksaan analisa gas darah juga perlu dilakukan terutama pada pasien kanker paru yang memiliki gambaran klinis sesak napas yang mengarah pada kondisi gagal napas.[12-14]

Pemeriksaan elektrokardiografi juga dapat dilakukan untuk mengevaluasi kondisi dan penyebab nyeri dada maupun aritimia yang dapat terjadi pada pasien kanker paru. Pemeriksaan bone scanning diperlukan apabila terdapat dugaan adanya metastasis ke tulang, terutama pada jenis kanker paru NSCLC dengan peluang metastasis ke tulang sekitar 15%.[3,12,13]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Ricky Dosan