Anamnesis

Saat anamnesis, perlu ditanyakan riwayat sering mengkonsumsi jeroan maupun daging yang mentah atau kurang matang. Faktor risiko menderita hepatitis E mencakup sanitasi rendah dan tinggal di area dengan air yang terkontaminasi. Sebagian besar pasien hepatitis E tidak menunjukkan gejala (asimtomatik) atau hanya gejala ringan saja tanpa ikterus, sehingga menyulitkan diagnosis. Munculnya gejala pada hepatitis E mirip dengan gejala hepatitis viral lain sehingga tidak bersifat spesifik.[1,2,5]

Fase Prodromal

Gejala yang dapat muncul pada hepatitis E terdiri dari 2 fase, yaitu fase prodromal dan fase ikterik. Gejala fase prodromal berlangsung lebih singkat, antara lain anoreksia, mual muntah, demam, nyeri abdomen kuadran kanan atas yang bertambah dengan aktivitas fisik, penurunan berat badan, mialgia, atralgia, dan dehidrasi.[4]

Fase Ikterik

Gejala fase ikterik dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, antara lain gatal, feses pucat, dan urine gelap. Ikterus umumnya terjadi di minggu ke-5 sampai 8 setelah terinfeksi HEV.[4]

Gejala Lain

Gejala lain yang dapat muncul antara lain malaise, diare, arthritis, dan gejala neurologi seperti poliradikulopati, sindrom Guillain–Barré, bilateral pyramidal syndrome, Bell’s palsy, neuropati perifer, ataksia, dan konfusi.[4,7]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada hepatitis E mirip dengan pemeriksaan fisik hepatitis viral lain sehingga tidak spesifik. Pasien akan nampak ikterik dengan nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas dan temuan hepatomegali (10-85% kasus). Selain itu, dapat juga ditemukan ruam urtikaria pada pasien.[1,5,7]

Pada pasien hepatitis E yang berkembang menjadi kronik akan ditemukan spider angiomata, splenomegali, asites, vena kolateral yang prominen pada dinding abdomen, dan palmar erythema.[4]

Tanda Ekstrahepatik

Temuan ekstrahepatik yang pernah dilaporkan muncul pada pasien hepatitis E antara lain:

• Gangguan hematologi: trombositopenia, hemolisis, anemia aplastik, monoclonal immunoglobulin, cryoglobulinemia

• Gangguan ginjal: immunoglobulin A nephropathy, membranoproliferative glomerulonephritis, dan membranous glomerulonephritis

• Gangguan neurologi: acute transverse myelitis, meningoensefalitis akut, meningitis septik, mononeuritis multiplex, miositis, myasthenia gravis, neuralgic amyotrophy, pseudotumor cerebri, dan sindrom Guillain-Barré
• Lainnya: Henoch-Schönlein purpura, pankreatitis, dan tiroiditis akut[4,5,7,8]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding hepatitis E antara lain hepatitis autoimun, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, hepatitis akibat infeksi virus lain seperti herpes simplex, Epstein-Barr and cytomegalovirus, dan kerusakan hati yang diinduksi obat (drug-induced liver injury).[4,24,26]

Hepatitis Autoimun

Hepatitis E akut memiliki temuan histologi dan biokimia yang sama dengan hepatitis autoimun. Hepatitis autoimun sangat umum menjadi kronik sedangkan hepatitis E umumnya tidak menjadi kronik kecuali pada pasien imunokompromais.

Hepatitis autoimun dapat terjadi pada infant sampai orang dewasa, sedangkan hepatitis E lebih sering terjadi pada orang dewasa daripada anak-anak. Hepatitis autoimun akan menunjukkan seropositif pada pemeriksaan serum antinuclear  antibody (ANA) dan anti–smooth muscle  antibody (ASMA).[13]

Hepatitis A

Hepatitis A memiliki kesamaan dengan hepatitis E dalam hal jalur transmisi dan temuan klinisnya. Hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A (HAV) yang ditransmisikan secara fekal-oral. Hepatitis A dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa.

Infeksi HAV akan memunculkan temuan klinis seperti anoreksia, mual, muntah, fatigue, malaise, demam, mialgia, nyeri kepala ringan, urine gelap, feses pucat, ikterus, nyeri abdomen, pruritus, atralgia, ruam kulit (terutama di ekstremitas bawah), dan hepatomegali. Cara membedakan hepatitis A dari jenis hepatitis virus lain adalah melalui pemeriksaan serologi.[14,15]

Hepatitis B

Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV) yang ditransmisikan melalui cairan tubuh (darah, semen, cairan vagina). Hepatitis B dapat terjadi pada neonatus sampai lansia. Hepatitis B dapat menyebabkan infeksi kronik sampai sirosis dan hepatocellular carcinoma (HCC). Cara membedakan hepatitis B dari jenis hepatitis virus lain adalah melalui pemeriksaan serologi.[16,17]

Hepatitis C

Hepatitis C disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV) yang ditransmisikan melalui cairan tubuh (darah, semen, cairan vagina). Hepatitis C dapat menyebabkan infeksi kronik sampai sirosis dan HCC, sedangkan hepatitis E umumnya tidak menjadi kronik kecuali pada pasien imunokompromais. Cara membedakan hepatitis C dari jenis hepatitis virus lain adalah melalui pemeriksaan serologi.[18,19]

Hepatitis D

Hepatitis D disebabkan oleh virus hepatitis D (HDV). HDV membutuhkan adanya HBV untuk replikasi, sehingga infeksi HDV hanya terjadi pada pasien dengan hepatitis B surface antigen (HbsAg) positif. Hepatitis D dapat terjadi sebagai ko-infeksi bersama hepatitis B atau superinfeksi pada pasien hepatitis B kronik.

Hepatitis D termasuk hepatitis kronik yang berat dan dapat berkembang cepat menjadi HCC bahkan kematian. Cara membedakan hepatitis D dari jenis hepatitis virus lain adalah melalui pemeriksaan serologi.[14,20]

Kerusakan Hati yang Diinduksi Obat (Drug-Induced Liver Injury)

Drug-induced liver injury (DILI) memiliki gejala dan temuan klinis yang mirip dengan hepatitis viral, namun perlu digali riwayat konsumsi obat, vitamin, suplemen, atau obat herbal yang berlebihan selama 3 bulan terakhir. DILI didiagnosis dengan pemeriksaan skrining obat yang dicurigai (drug screening tests).[4,21,22,26]

Hepatitis Akibat Infeksi Virus Lain

Diagnosis banding pasien dengan peningkatan aminotransferase, dengan atau tanpa gejala hepatitis, sangat luas dan dapat mencakup penyebab infeksi seperti herpes simpleks, Epstein-Barr dan infeksi CMV. Tes serologis dan lainnya akan membantu menyingkirkan etiologi hepatitis.[24]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis hepatitis E antara lain pemeriksaan hematologi lengkap dan koagulasi, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan serologi, PCR, dan pemeriksaan histologi.[4,8]

Pemeriksaan Hematologi Lengkap dan Koagulasi

Pada hepatitis E dapat ditemukan anemia, leukopenia dengan neutropenia atau limfopenia, trombositopenia, dan prothrombin time memanjang.[4]

Pemeriksaan Fungsi Hati

Pemeriksaan fungsi hati akan menunjukkan peningkatan serum aminotransferase 10-20 kali batas atas nilai normal, dengan serum alanine aminotransferase (ALT) biasanya lebih tinggi dari serum aspartate aminotransferase (AST). Serum aminotransferase akan meningkat dengan cepat dan memuncak dalam 4-6 minggu setelah onset, lalu kembali ke nilai normalnya dalam 1-2 bulan setelah puncak keparahan penyakit.

Serum alkaline phosphatase dapat normal atau sedikit meningkat (<3 kali batas atas nilai normal). Serum bilirubin berkisar antara 5-20 mg/dL tergantung dari tingkat kerusakan hepatosit yang terjadi.[4,5]

Pemeriksaan Serologi

Pada prinsipnya, pemeriksaan serologi mendeteksi antibodi immunoglobulin M (IgM) anti-HEV dan antibodi immunoglobulin G (IgG) anti-HEV, sehingga pemeriksaan ini lebih cocok dilakukan pada pasien imunokompeten (respon antibodi baik) dibandingkan pasien imunokompromais (respon antibodi kurang sehingga bisa tidak terdeteksi).

Telah banyak rapid immunochromatography kits yang tersedia secara komersial sehingga pemeriksaan ini cocok digunakan untuk deteksi cepat (rapid) pada daerah endemi hepatitis E. Namun, karena kurangnya uji terstandar, kit immunoassay yang tersedia memiliki variabilitas tinggi dengan hasil positif dan negatif palsu yang umum.[1,4,5,25]

Pemeriksaan IgM anti-HEV adalah pemeriksaan awal (first-line test) untuk mendiagnosis hepatitis E akut. Adanya antibodi IgM anti-HEV menunjukkan infeksi HEV yang sedang terjadi pada pasien. Jika IgM anti-HEV positif, perlu dilakukan pemeriksaan konfirmasi seperti pemeriksaan antibodi IgG anti-HEV atau pemeriksaan PCR. Jika IgM anti-HEV negatif, namun pemeriksaan klinis tetap mengarah ke kecurigaan hepatitis E, maka dapat dilakukan pemeriksaan PCR.

IgM anti-HEV dapat mulai terdeteksi 1 bulan setelah terinfeksi sampai 2 bulan setelah onset penyakit. IgM anti-HEV akan tidak terdeteksi lagi (undetectable) setelah 4-5 bulan. IgG anti-HEV dapat terdeteksi tidak lama setelah IgM anti-HEV, yaitu selama fase akut sampai fase konvalesen. IgG kemudian akan mengalami penurunan, namun dapat tetap terdeteksi sampai 14-20 bulan setelah fase akut.[4,8]

Pemeriksaan Asam Nukleat (Nucleic Acid Testing)

Pada prinsipnya pemeriksaan nucleic acid testing (NAT) mendeteksi HEV RNA dalam serum, plasma, atau feses, dengan metode reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan ini biasa digunakan pada daerah non-endemi.[1,5,7]

HEV RNA dapat mulai terdeteksi 1 minggu sebelum onset penyakit. Periode deteksi HEV RNA dalam feses lebih lama dibandingkan dalam darah. Dalam darah, HEV RNA akan tidak terdeteksi lagi 3 minggu setelah onset penyakit. Sedangkan dalam feses, HEV RNA akan tidak terdeteksi lagi 5 minggu setelah onset penyakit.[4,8]

Pemeriksaan ini efektif untuk mendiagnosis hepatitis E kronik pada pasien imunokompromais. Pada kasus kronik, HEV RNA dapat terdeteksi sampai lebih dari 6 bulan setelah infeksi awal, bahkan dapat tetap terdeteksi sampai beberapa tahun.[5,8]

Pemeriksaan Histologi

Pemeriksaan biopsi hepar diperlukan pada kasus acute fulminant hepatitis E. Pada biopsi akan nampak nekrosis hepatosit dengan derajat nekrosis yang bervariasi, inflamasi di portal dan lobular, proliferasi duktus biliaris, serta kolangitis limfositik. Selain itu, akan terlihat juga Kupffer cell prominence, kolestasis, badan apoptotik, formasi pseudo-rosette, steatosis, dan sel plasma di traktus portal hepar.[4]