Oleh karena itu, asesmen komplikasi kardiovaskular pada pasien DM harus dilakukan secara berkala. American Diabetes Association (ADA) dalam pedomannya tahun 2020 melaporkan bahwa skrining faktor risiko kardiovaskular tersebut harus dilakukan minimal 1 tahun sekali. Faktor risiko kardiovaskular yang dimaksud antara lain obesitas, hipertensi, dislipidemia, merokok, penyakit ginjal kronis, dan albuminuria.[2]

Salah satu faktor risiko komplikasi yang umum dijumpai pada pasien DM, baik pasien diabetes mellitus tipe 1 dan 2 (DMT1 dan DMT2) adalah hipertensi yang didefinisikan sebagai adanya tekanan darah yang secara konsisten berada ≥140/90 mmHg. Hipertensi merupakan faktor risiko kuat dari ASCVD, sehingga pengendaliannya dapat menurunkan risiko terjadinya ASCVD.[2]

Pengukuran dan Target Tekanan Darah pada Diabetes dengan Hipertensi

Pada pasien diabetes, sebaiknya tekanan darah diukur setiap pasien menjalani pemeriksaan rutin di fasilitas kesehatan. Pengukuran tekanan darah dilakukan di kedua lengan untuk mendeteksi kelainan yang mungkin dapat menyebabkan perbedaan tekanan darah sisi kanan dan kiri, seperti stenosis arteri. Pada pasien yang tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya, jika saat pengukuran ternyata ≥140/90 mmHg, maka sebaiknya dilakukan pengukuran ulang pada hari berbeda dalam 1 bulan untuk mengonfirmasi diagnosis.[3]

Pengukuran tekanan darah juga dapat dilakukan dengan cara yang baik. Pengukuran dilakukan pada posisi duduk, dengan kedua kaki menempel pada lantai, dan lengan sejajar dengan posisi jantung setelah 5 menit istirahat. Ukuran cuff seyogyanya tidak terlalu sempit maupun longgar terhadap diameter lengan atas.[2]

Target Tekanan Darah Pasien Diabetes Mellitus

Sesuai dengan pedoman ADA tahun 2020, target tekanan darah pada pasien diabetes mellitus sebaiknya terindividualisasi sesuai dengan keputusan bersama antara dokter dan pasien.

Berikut adalah target tekanan darah untuk pasien diabetes mellitus dengan hipertensi:

• Jika risiko kejadian ASCVD dalam 10 tahun ≥15% (diukur dengan ASCVD risk estimator plus), target kendali tekanan darah adalah <130/80 mmHg
• Jika risiko kejadian ASCVD <15%, maka target kendali tekanan darah adalah <140/90 mmHg[2,4]

Pada pasien diabetes mellitus dengan hipertensi yang sedang hamil, maka target kendali tekanan darah ≤135/85 mmHg untuk menurunkan risiko komplikasi pada kehamilan.[2]

Pilihan Obat Antihipertensi pada Pasien Diabetes Mellitus

Pada pasien diabetes yang terkonfirmasi hipertensi, maka pengobatan awal berupa intervensi nonfarmakologis dan pemberian obat antihipertensi untuk mengurangi risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular. Intervensi nonfarmakologis yang terbukti dapat memperbaiki kondisi metabolik dan tekanan darah pada pasien DM adalah modifikasi diet rendah garam, penurunan berat badan, edukasi berhenti merokok, dan sleep hygiene.[5]

Rekomendasi ADA tahun 2020 menyarankan pasien DM dengan peningkatan tekanan darah ≥140/90 mmHg untuk mengonsumsi satu jenis obat antihipertensi. Jika tekanan darah ≥160/100 mmHg, disarankan untuk mengonsumsi dua jenis obat antihipertensi untuk mengendalikan tekanan darah. Untuk meningkatkan kepatuhan, sediaan polypill yang terdiri dari gabungan 2 macam obat antihipertensi dapat diberikan.[2]

Rekomendasi Pemilihan Obat Antihipertensi

Obat antihipertensi yang direkomendasikan oleh ADA adalah ACE-inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARB), diuretik tiazid, dan dihydropyridine calcium channel blockers (CCB) misanya amlodipine. Penggunaan ACE-inhibitor atau ARB direkomendasikan pada pasien dengan albuminuria dengan rasio urin albumin:kreatinin ≥30 mg/g untuk menurunkan risiko penyakit ginjal kronis dan memperbaiki proteinuria.[2]

Sedangkan pada pasien diabetes mellitus tanpa albuminuria temuan dari Bangalore et al., melaporkan bahwa ACE-inhibitor maupun ARB tidak lebih superior dibandingkan diuretik tiazid atau CCB. Sedangkan alpha-blocker dari laporan Ettehad et al., dapat dirasakan manfaatnya secara maksimal pada pasien diabetes mellitus dengan riwayat infark miokard, angina pectoris, atau gagal jantung kongestif.[6,7]

Pertimbangan Pemberian Obat Antihipertensi Tunggal atau Kombinasi

Pertimbangan pemberian obat antihipertensi tunggal atau kombinasi sering didapatkan pada praktik klinis sehari-hari mengingat semakin banyak obat yang diberikan, maka risiko terjadinya efek samping obat maupun interaksi antar obat semakin tinggi. Rekomendasi ADA tahun 2020 mengatakan bahwa pada skenario tertentu diperlukan lebih dari satu obat antihipertensi pada pasien DM, terutama bila disertai penyakit ginjal diabetik.[2]

Kombinasi dapat ditambahkan hingga 3 jenis obat antihipertensi yang terdiri dari ACE-inhibitor atau ARB, CCB, dan diuretik. Jika target kendali tekanan darah tidak tercapai dengan 3 jenis obat, maka pertimbangan antagonis reseptor mineralokortikoid perlu dipertimbangkan. Kombinasi obat yang tidak direkomendasikan adalah penggunaan ACE-inhibitor dan ARB secara bersamaan karena dapat meningkatkan risiko terjadinya efek samping seperti sinkop, hiperkalemia, atau acute kidney injury (AKI).[2,8]

Berbagai bukti ilmiah saat ini mendukung hipotesis bahwa tidak adanya dipping tekanan darah nokturnal terkait dengan peningkatan risiko terjadinya ASCVD. Tinjauan sistematik yang dilakukan oleh Zhao et al., melaporkan adanya kontrol tekanan darah yang lebih baik pada pengkonsumsian obat antihipertensi pada sore hari terhadap kendali tekanan darah.[9]

Selain itu, Hermida et al., dalam penelitiannya melaporkan bahwa pengonsumsian salah satu antihipertensi pada malam hari dapat menurunkan risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular. Namun, sampel penelitian tersebut masih terbatas sehingga dibutuhkan penelitian lebih lanjut.[10]

Pada kasus hipertensi resisten, tekanan darah ≥140/90 mmHg walaupun telah dilakukan manajemen gaya hidup, diuretik, dan dua macam obat antihipertensi yang berbeda kelas. Sebelum mendiagnosis adanya resistensi, berbagai faktor perancu seperti kepatuhan akan pengobatan, white coat hypertension, dan hipertensi sekunder harus dilakukan.

Pemberian antagonis reseptor mineralokortikoid dapat menjadi pilihan (mengingat dapat memperbaiki albuminuria) pada kasus hipertensi resisten. Namun, pada penggunaan obat tersebut dengan ACE-inhibitor atau ARB dapat meningkatkan risiko hiperkalemia, sehingga diperlukan evaluasi serum elektrolit dan serum kreatinin pada pasien yang mendapat kombinasi kedua obat tersebut.[2]

Kesimpulan

Salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada pasien diabetes mellitus adalah atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) yang merupakan konstelasi dari penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskular, dan penyakit arteri perifer yang diduga terkait dengan proses aterosklerosis. Oleh karena itu, skrining risiko ASCVD harus dilakukan secara berkala pada pasien diabetes mellitus.

Salah satu komplikasi metabolik dan faktor risiko kuat untuk ASCVD yang sering ditemukan pada pasien diabetes mellitus adalah hipertensi. Hipertensi didefinisikan sebagai adanya tekanan darah ≥140/90 mmHg dalam dua kali pengukuran dalam dua hari berbeda dalam rentang 1 bulan.

Pada pasien diabetes mellitus, target tekanan darah seyogyanya bersifat individual tergantung hasil ASCVD risk estimator plus (≥15% maka target tekanan darah ≤130/80 mmHg, <15% maka target tekanan darah ≤140/90 mmHg) atau sedang dalam masa kehamilan (target 135/85 mmHg).

Tata laksana awal adalah dengan modifikasi gaya hidup disertai pemberian obat antihipertensi. Macam obat antihipertensi awal disesuaikan dengan tekanan darah, yaitu 1 obat untuk tekanan darah ≥140/90 dan dua macam obat jika tekanan darah ≥160/100 mmHg dengan pilihan obat antara lain ACE-inhibitor, ARB, CCB, dan diuretik tiazid.

ACE-inhibitor atau ARB menjadi pilihan utama pada pasien diabetes mellitus dengan albuminuria untuk perbaikan albuminuria. Sedangkan untuk mencapai target tekanan darah, umumnya diperlukan kombinasi 2 hingga 3 macam obat antihipertensi.

Pada kasus resisten hipertensi, pemberian antagonis reseptor mineralokortikoid dapat dijadikan tambahan pada obat yang telah diberikan. Akan tetapi, lakukan evaluasi serum elektrolit dan kreatinin secara berkala karena kombinasi dengan ACE-inhibitor atau ARB dapat meningkatkan risiko hiperkalemia.

 

Direvisi oleh: dr. Andrea Kaniasari