Latar Belakang: Beban hipertensi di area sub-Sahara Afrika sangat tinggi, sehingga memerlukan strategi pengobatan yang efektif, aman, dan dapat diterapkan secara luas.

Tujuan: Membandingkan efektivitas dan keamanan kombinasi tiga antihipertensi dosis rendah dengan protokol perawatan standar untuk menurunkan tekanan darah pada orang dewasa di Afrika.

Desain dan partisipan: Studi klinis acak, open-label, dan multisenter yang dilakukan di klinik-klinik kedokteran keluarga di rumah sakit publik di Nigeria. Peserta adalah orang dewasa kulit hitam dengan hipertensi tidak terkontrol (≥140/90 mmHg) yang belum diterapi atau yang hanya menggunakan satu jenis obat antihipertensi.

Intervensi: Partisipan diacak ke dalam dua kelompok, yaitu kelompok kombinasi tiga antihipertensi dosis rendah atau kelompok terapi standar. Kelompok kombinasi tiga antihipertensi (triple-pill) mendapatkan telmisartan, amlodipine, dan indapamide dengan dosis 10/1.25/0.625 mg, 20/2.5/1.25 mg, dan 40/5/2.5 mg (titrasi ke atas). Kelompok terapi standar mendapatkan amlodipine yang dimulai dengan dosis 5 mg.

Luaran: Luaran efektivitas primer adalah reduksi tekanan sistolik di rumah. Sementara itu, luaran keamanan primer adalah penghentian terapi karena efek samping, dimulai dari pengacakan hingga 6 bulan.

Hasil: Peserta pertama diacak pada 19 Juli 2022 dan follow-up terakhir dilakukan pada 18 Juli 2024. Dari 300 peserta yang diacak (54% perempuan; usia rata-rata 52 tahun; tekanan darah rata-rata di rumah 151/97 mmHg; dan tekanan darah di klinik 156/97 mmHg), sebanyak 273 (91%) menyelesaikan studi.

Pada bulan ke-6, tekanan darah sistolik rata-rata di rumah adalah 31 mmHg (95% CI, 28–33 mm Hg) lebih rendah pada kelompok kombinasi tiga antihipertensi dan 26 mmHg (95% CI, 22–28 mm Hg) lebih rendah pada kelompok terapi standar. Perbedaan yang disesuaikan adalah -5,8 mmHg (95% CI, -8,0 hingga -3,6; P < 0.001).

Pada bulan ke-6, pengendalian tekanan darah klinik (<140/90 mm Hg) adalah 82% di grup tiga antihipertensi dan 72% di grup terapi standar (perbedaan risiko 10% [95% CI, -2% hingga 20%]). Pengendalian tekanan darah di rumah (<130/80 mm Hg) adalah 62% di grup tiga antihipertensi dan 28% di grup terapi standar (perbedaan risiko 33% [95% CI, 22% hingga 44%]). Ini adalah 2 dari 21 luaran efektivitas sekunder yang telah ditentukan sebelumnya. Tidak ada peserta yang menghentikan pengobatan karena efek samping.

Kesimpulan: Pada orang dewasa di Afrika dengan hipertensi yang tidak terkontrol, kombinasi tiga antihipertensi dosis rendah mencapai penurunan dan kontrol tekanan darah yang lebih baik daripada terapi standar, dengan tolerabilitas yang baik.

Ulasan Alomedika

Hipertensi merupakan salah satu penyebab tingginya beban mortalitas kardiovaskular di dunia. Meskipun berbagai protokol tata laksana telah diterapkan, kegagalan untuk mencapai kontrol tekanan darah masih umum terjadi. Oleh sebab itu, pelaku studi ingin mengetahui apakah triple pill yang terdiri dari kombinasi tiga antihipertensi dosis rendah bisa mencapai luaran klinis yang lebih baik daripada protokol terapi standar yang ada.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan uji klinis acak yang open-label dan multisenter. Peserta diacak ke dalam dua kelompok: kelompok intervensi yang menerima kombinasi telmisartan, amlodipine, dan indapamide, serta kelompok kontrol yang mengikuti protokol perawatan standar Nigeria. Pengukuran tekanan darah dilakukan di rumah dan klinik memakai perangkat otomatis yang telah divalidasi.

Analisis dilakukan berdasarkan pendekatan intention-to-treat dan mixed model repeated measures (MMRM) untuk mempertimbangkan variabilitas waktu dan data yang hilang.

Adanya perbandingan pengukuran di rumah dan di klinik bisa memastikan validitas dan reliabilitas hasil dan mengurangi potensi bias white coat hypertension. Luaran penelitian ini yang juga berupa efikasi dan keamanan obat sudah sesuai dengan tujuan penelitian.

Secara keseluruhan metodologi yang digunakan sudah cukup baik karena melibatkan multisenter dan menggunakan desain uji klinis acak meskipun masih belum blinding dan subjeknya belum multirasial. Bila dilakukan blinding, maka risiko bias lebih dapat diminimalkan.

Ulasan Hasil Penelitian

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kombinasi tiga antihipertensi dosis rendah secara signifikan lebih efektif menurunkan tekanan darah daripada terapi standar. Pada akhir penelitian yang berlangsung 6 bulan, rata-rata penurunan tekanan darah sistolik di rumah pada kelompok yang menggunakan kombinasi adalah 31 mmHg, sementara kelompok terapi standar hanya mengalami penurunan sebesar 26 mmHg. Perbedaan penurunan tekanan antara kedua kelompok adalah 5,8 mm Hg, yang dianggap secara statistik signifikan.

Selain itu, 82% peserta di kelompok kombinasi berhasil mencapai tekanan darah di klinik <140/90 mm Hg, dibandingkan dengan 72% di kelompok perawatan standar. Di rumah, 62% peserta kelompok kombinasi berhasil mencapai tekanan darah <130/80 mm Hg, sementara hanya 28% peserta di kelompok perawatan standar mencapainya. Hal ini menunjukkan bahwa kombinasi tiga antihipertensi memberikan kontrol tekanan darah yang lebih baik baik di klinik maupun di rumah.

Selain efektivitas, penelitian ini juga menilai keamanan kombinasi tiga antihipertensi. Hasil menunjukkan bahwa kombinasi ini memiliki tolerabilitas yang baik. Tidak ada peserta yang menghentikan pengobatan karena efek samping.

Efek samping yang terjadi, misalnya kadar kalium rendah, mayoritas bersifat ringan dan tidak menyebabkan komplikasi serius. Meskipun ada sedikit penurunan laju filtrasi glomerulus pada awal pengobatan di kelompok kombinasi, hal ini dianggap bersifat sementara dan tidak menyebabkan kerusakan ginjal permanen.

Secara keseluruhan, hasil studi ini menunjukkan bahwa kombinasi tiga antihipertensi dosis rendah tidak hanya lebih efektif dalam mengontrol tekanan darah, tetapi juga aman untuk digunakan sebagai strategi pengobatan pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol.

Kelebihan Penelitian

Dari sisi importance, studi ini sangat relevan mengingat tingginya beban hipertensi dan masih rendahnya tingkat kontrol tekanan darah dengan protokol terapi standar yang ada. Penggunaan kombinasi tiga antihipertensi dosis rendah sebagai pendekatan baru dapat menjadi solusi yang lebih efektif, mengingat penggunaan terapi tunggal selama ini terbukti masih suboptimal.

Studi ini memiliki implikasi klinis dan implikasi kesehatan publik yang luas karena amat diperlukannya perbaikan kontrol hipertensi secara global. Selama ini, meskipun WHO sudah menetapkan target kontrol tekanan darah pada 80% pasien yang diterapi, masih belum ada negara yang mampu mencapai target ini. Dengan adanya studi yang menilai strategi terapi baru, misalnya dengan penggunaan SPC (single pill combination) seperti ini, kontrol tekanan darah ke depannya dapat ditingkatkan.

Dari segi desain, penelitian ini adalah uji klinis acak (RCT), yang merupakan desain paling kuat untuk menilai efektivitas intervensi medis, dengan randomisasi. Pengukuran tekanan darah dilakukan secara objektif dengan perangkat yang telah divalidasi, dan analisis statistik yang digunakan, seperti mixed model repeated measures (MMRM), memastikan bahwa variabilitas data dan potensi kehilangan data diatasi dengan tepat.

Limitasi Penelitian

Studi ini merupakan uji klinis acak tetapi bersifat terbuka (open-label), yang mungkin menimbulkan bias persepsi, di mana peneliti dan peserta mengetahui intervensi yang diberikan atau dipakai. Hal ini bisa memengaruhi penilaian efektivitas dan keamanan.

Pengukuran tekanan darah di rumah juga mungkin memiliki kekurangan, seperti tidak optimalnya teknik pengukuran atau adanya pelaporan yang selektif. Sementara itu, pengukuran tekanan darah di klinik berisiko kurang akurat karena fenomena white coat hypertension. Namun, peneliti telah mengantisipasi hal ini dengan mengkombinasikan keduanya sehingga bisa saling melengkapi.

Hasil juga mungkin akan berbeda di luar konteks penelitian, karena dalam penelitian ini obat-obatan dan pemeriksaan follow-up dilakukan secara teratur dan tanpa biaya bagi pasien. Kondisi ini mungkin berbeda dengan kondisi riil, di mana terdapat kendala biaya dan ketersediaan obat serta frekuensi follow-up.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan SPC (single pill combination) dari tiga antihipertensi dosis rendah memberikan luaran efektivitas yang lebih baik daripada terapi standar hipertensi, dengan profil keamanan yang baik.

Hasil penelitian ini sangat relevan secara klinis maupun secara kesehatan publik karena masih kurangnya kontrol tekanan darah yang adekuat dengan terapi standar saat ini. Hasil studi ini dapat dijadikan landasan untuk penggunaan SPC di Indonesia untuk terapi hipertensi. Namun, ada kendala yang mungkin dialami, seperti ketersediaan dan biaya obat SPC.

Pelaku penelitian ini juga menyebutkan bahwa di negara berpendapatan menengah hingga rendah, integrasi ke sistem pelayanan kesehatan mungkin terkendala karena perlunya perubahan pada manajemen rantai suplai, regulasi, dan pembiayaan. Oleh sebab itu, diperlukan kerja sama antara tenaga kesehatan dan pembuat regulasi untuk memfasilitasi strategi terapi ini, terutama agar bisa mencapai fasilitas kesehatan primer di mana pasien hipertensi paling banyak ditemui.