Sebelum dilakukan pemeriksaan fisik dada, sediakan tempat yang privat bagi pasien, dengan penerangan yang baik, tenang, dan nyaman. Penjelasan dan persetujuan mengenai teknik pemeriksaan fisik dada harus diberikan kepada pasien sebelum meminta informed consent.

Pada pasien wanita, klinisi laki-laki dapat didampingi oleh tenaga medis perempuan sebagai saksi pemeriksaan klinis. Setelah pasien mengerti dan menyetujui prosedur pemeriksaan fisik, maka pasien diminta untuk melepas pakaian bagian atas. Klinisi kemudian dapat mencuci tangan terlebih dahulu sebelum memulai pemeriksaan.[1-3]

Peralatan

Pemeriksaan fisik dada umumnya hanya membutuhkan peralatan tambahan stetoskop. Selain itu, sediakan tempat tidur medis dan tirai untuk menjaga kenyamanan dan privasi pasien.[1-3]

Posisi Pasien

Pasien diposisikan pada posisi Fowler, yaitu tempat tidur dinaikan sekitar 45 derajat. Pada pemeriksaan dada posterior, pasien dapat diposisikan duduk.[1-3]

Prosedural

Pemeriksaan fisik dada terdiri atas empat proses, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Inspeksi

Inspeksi dada dilakukan untuk menilai pola pernapasan, bentuk dada, dan kelainan lainnya.

Pola Pernapasan:

Pola pernapasan yang dinilai mencakup kecepatan, ritme, dan volume pernapasan. Pola pernapasan normal (eupnea) adalah kecepatan 10-14 napas per menit dengan perbandingan inspeksi dan ekspirasi yaitu satu banding tiga (1:3).

Kecepatan napas di bawah normal disebut bradypnea. Beberapa keadaan, seperti penggunaan sedatif, narkotik, atau alkohol, dan kelainan neurologis atau metabolik, dapat menyebabkan bradypnea. Sebaliknya, keadaan seperti peningkatan aktivitas fisik, infeksi, dan gagal jantung kongestif. dapat menyebabkan peningkatan kecepatan respirasi, yang disebut sebagai hiperpnea.

Pernapasan menggunakan otot tambahan, seperti otot sternokleidomastoideus, interkostal, scalene, menunjukkan bahwa terdapat usaha nafas eksesif yang dilakukan pasien.

Terdapat tiga khas pola pernapasan abnormal yang harus diperhatikan pada pasien, yaitu pernapasan Cheyne-Stokes, Biot, dan Kussmaul. Pernapasan Cheyne-Stokes merupakan pola pernapasan cepat dengan sifat kresendo-dekresendo yang diikuti periode apnea. Pola pernapasan Cheyne-Stokes dapat ditemukan pada pasien gagal jantung, peningkatan tekanan intrakranial, dan overdosis narkotik

Pola pernapasan Biot merupakan peningkatan kecepatan dan kedalaman pernapasan konstan yang diikuti periode apnea dengan durasi yang berbeda-beda. Beberapa kondisi, seperti peningkatan tekanan intrakranial dan meningitis, telah dihubungkan dengan pola pernapasan Biot.

Pernapasan Kussmaul memiliki ciri khas peningkatan volume tidal dengan atau tanpa peningkatan kecepatan pernapasan. Pola pernapasan ini sering kali ditemukan pada pasien ketoasidosis diabetik dan gagal ginjal [1,2,4]

Bentuk Dada:

Bentuk dada abnormal dapat ditentukan melalui inspeksi struktur tulang iga dan tulang belakang. Pectus excavatum memiliki karakteristik depresi sternum, yang umunya terjadi pada sternum bagian setengah bawah. Sebaliknya, kelainan dinding dada dengan karakteristik protursi sternum disebut sebagai pectus carinatum.

Selain itu, gambaran peningkatan diameter anteroposterior, yang disebut sebagai barrel chest, merupakan gambaran normal pada anak. Namun, pada dewasa gambaran ini menunjukkan hiperinflasi dada akibat penyakit paru obstruktif kronik.

Kelainan tulang belakang segmen torasik, seperti kifosis dan skoliosis, juga dapat ditentukan berdasarkan bentuk dada. [1,2,5]

Kelainan Lainnya:

Beberapa kelainan juga dapat terlihat melalui inspeksi dada, seperti lesi jinak maupun ganas. Lesi lainnya, seperti luka parut akibat trauma atau bekas operasi dan ginekomastia juga dapat ditemukan pada inspeksi dada.

Lesi spider naevi, yang ditandai adanya gambaran kumpulan pembuluh darah yang menyerupai sarang laba-laba, dapat ditemukan pada dada. Hal ini umumnya menunjukkan adanya perubahan hormon estrogen atau penyakit hati seperti sirosis atau gagal hati. [1,2]

Palpasi

Pada palpasi pemeriksaan fisik dada dilakukan pemeriksaan taktil fremitus dan ekspansi dada. Selain itu, deteksi abnormalitas, seperti massa atau krepitus tulang juga dapat dilakukan dalam pemeriksaan palpasi dada.

Taktil Fremitus:

Taktil fremitus dilakukan dengan tujuan untuk mendeteksi perubahan intensitas vibrasi yang diciptakan saat pasien berbicara yang mengindikasikan adanya proses patologis pada paru. Berikut ini merupakan prosedur pemeriksaan taktil fremitus:

1. Menjelaskan prosedur taktil fremitus pada pasien
2. Meletakkan perbatasan ulna tangan secara horizontal pada bagian dada
3. Meminta pasien untuk menyebutkan kata ‘tujuh puluh tujuh’
4. Palpasi dilakukan dimulai pada bagian apeks paru dan berpindah secara berseberangan pada posisi yang sama dan dilanjutkan sampai basal paru
5. Manuver dilakukan secara berulang pada bagian posterior dada dengan meminta pasien duduk dan melipat lengan pada dinding dada untuk menggeser kedua skapula[6]

Peningkatan taktil fremitus mengindikasikan adanya jaringan paru yang lebih padat, seperti konsolidasi akibat pneumonia. Sedangkan penurunan taktil fremitus mengindikasikan adanya udara atau cairan pada ruang pleura atau penurunan densitas jaringan paru, seperti pada asthma atau penyakit paru obstruktif kronik.

Ekspansi Dada:

Pemeriksaan ekspansi dada dilakukan untuk menilai kedalaman dan kualitas pergerakan dari setiap sisi dada. Berikut ini prosedur ekspansi dada :

1. Meletakkan kedua tangan pada dada anterior pasien
2. Meletakkan kedua jempol tangan pada garis tengah tubuh dan mempertahankan tidak lepas dari dada pasien
3. Letakkan jari-jari tangan lainnya pada sisi dada sejauh mungkin pada level tulang rusuk ke-10
4. Meminta pasien untuk bernapas secara normal. Jempol tangan akan bergerak 2-3 cm saat pasien melakukan inspirasi dan jempol tangan akan kembali ke letak semula saat pasien melakukan ekspirasi
5. Melakukan prosedur kembali pada bagian posterior dada pasien[1,7]

Pada pasien normal akan ditemukan dada bergerak secara simetris. Apabila terdapat penurunan ekspansi dada unilateral, maka kemungkinan terdapat patologi pada daerah dada tersebut, seperti pneumothorax, efusi pleura, atau pneumonia. Penurunan ekspansi dada secara bilateral dapat menunjukkan kemungkinan terdapat asthma atau penyakit paru obstruktif kronik.

Denyut Apeks Jantung:

Denyut apeks jantung umumnya dapat ditemukan pada intercostals space 5 pada garis midklavikula. Tidak ditemukannya denyut apeks jantung dapat disebabkan oleh keadaan fisiologis seperti apeks jantung yang terletak pada belakang tulang rusuk, ataupun kondisi patologis seperti efusi pleura, efusi perikardial, dan emfisema.

Lokasi apeks jantung juga akan berpindah lebih ke bawah dan lateral pada pembesaran ventrikel kiri. Apeks juga bisa menjadi lebih lateral pada pembesaran ventrikel kanan jantung. Apabila amplitudo denyut apeks jantung terasa sangat kencang dan memanjang, maka hal tersebut disebut sebagai heaving apex yang dapat disebabkan oleh hipertrofi ventrikel. [3,7,10]

Perkusi

Perkusi dilakukan untuk mengetahui area di bawah lokasi yang diperkusi berisi jaringan paru dengan suara sonor, berisi cairan dengan suara redup, berisi padat atau darah dengan suara pekak, atau berisi udara dengan suara hipersonor. Berikut ini merupakan teknik perkusi:

1. Tekan phalanx distal jari tengah secara pelan pada area yang ingin diperkusi dan angkat jari lainnya dari permukaan dada untuk mencegah penurunan suara perkusi
2. Ketuk ujung jari yang bersentuhan dengan dinding dada dengan ujung jari tengah dari tangan lainnya dengan pergerakan pergelangan secara cepat dan tajam
3. Lakukan perkusi secara berulang apabila suara perkusi kurang terdengar
4. Perkusi dinding dada anterior, posterior, dan lateral secara sistematis dan bandingkan masing-masing sisi.
5. Perkusi dilakukan secara superior menuju inferior untuk mengetahui posisi diafragma saat bernapas. Apabila sudah terdapat perubahan suara perkusi, maka pasien diminta untuk inspirasi dan menahan nafas. Kemudian klinisi melanjutkan perkusi secara inferior untuk mengetahui level diafragma saat inspirasi maksimal paksa. Umumnya, perbedaan level inspirasi dan ekspirasi diafragma adalah sebesar 2-3 cm[1,3,10]

Batas Jantung:

Selain itu, perkusi dada juga dapat dilakukan untuk menentukan batas-batas jantung. Batas jantung kiri umumnya terdapat pada intercostal space (ICS) 4-6 linea midklavikularis kiri dan batas kanan jantung pada linea parasternalis kanan. Batas atas jantung umumnya terdapat pada ICS 2 kanan linea parasternalis kanan. Berikut ini merupakan prosedur perkusi dalam menentukan batas jantung kiri dan kanan pasien :

1. Perkusi dilakukan dari dinding dada midklavikula sebelah kanan secara superior menuju inferior sampai terdapat perubahan dari sonor menjadi pekak, yang menunjukkan batas paru hati
2. Naikkan 2 jari dari batas paru hati dan perkusi dari lateral ke medial
3. Tentukan batas kanan jantung melalui perubahan suara perkusi dari sonor menjadi pekak
4. Batas jantung kiri ditentukan melalui letak iktus kordis[3,10]

Auskultasi

Auskultasi dada dilakukan dengan stetoskop dan dilakukan pada saat inspirasi dan ekspirasi paksa. Secara umum, bagian stetoskop yang digunakan untuk auskultasi adalah diafragma karena bagian diafragma lebih baik dalam menangkap suara nada tinggi Pemeriksaan auskultasi dada dapat digunakan untuk mendengar suara paru maupun suara jantung. Auskultasi dada lebih baik dilakukan pada suasana sunyi.

Auskultasi Paru:

Auskultasi paru dilakukan pada seluruh lapang paru, baik secara anterior maupun posterior. Berikut ini merupakan prosedur auskultasi paru:

1. Menjelaskan prosedur auskultasi dada pada pasien
2. Letakkan diafragma stetoskop pada bagian dinding dada sisi apeks paru
3. Minta pasien untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi melalui hidung
4. Lanjutkan auskultasi ke semua lobus paru dan bandingkan antara kedua sisi dada
5. Kemudian, lakukan prosedur auskultasi kembali pada bagian posterior dada dengan meminta pasien duduk tegak dan menyilangkan lengan pada dinding dada untuk menggeser scapula

Suara napas normal adalah suara vesikular. Suara wheezing umumnya menunjukkan terdapat penyempitan saluran napas distal dan dapat menjadi tanda dari penyakit asthma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), atau obstruksi saluran napas.

Suara ronki menandakan terdapatnya sekresi pada saluran napas besar dan menandakan beberapa penyakit seperti bronkitis, pneumonia, edema paru, atau emfisema. Pleural rub merupakan suara akibat inflamasi permukaan pleura yang bergesekan saat bernapas. Suara stridor adalah suara yang besar dan kasar saat inspirasi akibat obstruksi saluran napas proksimal.[2,4,8]

Auskultasi Jantung:

Auskultasi jantung membutuhkan pendengaran yang baik dan kemampuan dalam membedakan kelainan suara yang tipis. Suara jantung terbagi menjadi dua suara berdasarkan tutup-bukanya katup jantung, yaitu sistolik dan diastolik. Auskultasi jantung dilakukan pada empat area jantung, yaitu:

• Area aortik: ICS 2 parasternal kanan
• Area pulmonal: ICS 2 parasternal kiri
• Area tricuspid: ICS 4 parasternal kiri
• Area mitral: ICS 5 midklavikula kiri[3,8,10]

Kelainan pada auskultasi jantung ditandai dengan penemuan suara jantung tambahan seperti gallop dan murmur.

• Gallop: merupakan penambahan suara jantung yang umumnya diakibatkan pengisian ventrikel dengan volume banyak dan cepat. Kondisi ini dapat ditemukan pada gagal jantung kiri, jantung hipertensif, atau pada keadaan fisiologis jantung atlet dan ibu hamil

• Murmur: merupakan suara tambahan akibat turbulensi aliran darah yang dapat terjadi saat sistolik, diastolik, atau kontinu. Murmur sistolik dapat ditemukan pada beberapa keadaan, seperti defek septum ventrikel, regurgitasi mitral, dan regurgitasi trikuspid. Murmur diastolik dapat ditemukan pada stenosis mitral dan stenosis trikuspid. Murmur kontinu dapat ditemukan pada kelainan kongenital, seperti patent ductus arteriosus

• Rubs: pericardial friction rub terjadi akibat gesekan antara lapisan visceral dan parietal perikardial. Suara ini umumnya dapat ditemukan pada keadaan perikarditis[3,8]

Follow Up

Kelainan pada penemuan pemeriksaan fisik dada dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan radiologis, laboratorium, atau EKG untuk menentukan penyebab kelainan.

 

 

Direvisi oleh: dr. Gabriela Widjaja