Latar belakang: pada bayi dengan celah palatum (cleft palate) yang terisolasi, belum diketahui apakah operasi primer pada bulan ke-6 lebih baik daripada bulan ke-12 dalam hal luaran bicara, pendengaran, perkembangan dentofasial, dan keamanan.

Metode: penelitian ini mengacak bayi dengan celah palatum non-sindromik terisolasi dalam rasio 1:1, yaitu untuk menjalani operasi penutupan celah primer pada usia 6 bulan atau 12 bulan. Pemeriksaan terstandar terhadap rekaman video dan audio pada usia 1, 3, dan 5 tahun dilakukan secara independen oleh terapis bahasa yang tidak mengetahui pengelompokan subjek.

Luaran primer adalah insufisiensi velofaringeal pada usia 5 tahun, yang didefinisikan sebagai velopharyngeal composite summary score minimal 4 (rentang skor 0–6 dengan skor yang lebih tinggi menandakan tingkat yang lebih parah). Luaran sekunder adalah komplikasi pascaoperasi, sensitivitas pendengaran, perkembangan dentofasial, dan perkembangan bicara, serta pertumbuhan.

Hasil: penelitian ini secara acak mengelompokkan 558 bayi pada 23 pusat di Eropa dan Amerika Selatan untuk menjalani operasi pada usia 6 bulan (281 bayi) atau pada usia 12 bulan (277 bayi). Rekaman bicara dari 235 bayi (83,6%) pada grup 6 bulan dan 226 bayi (81,6%) pada grup 12 bulan bisa dianalisis.

Insufisiensi fungsi velofaringeal pada usia 5 tahun terjadi pada 21 dari 235 bayi (8,9%) di grup 6 bulan dan pada 34 dari 226 bayi (15,0%) di grup 12 bulan (RR: 0,59; 95% CI 0,36–0,99; p=0,04). Komplikasi pascaoperasi jarang terjadi dan terlihat mirip pada grup usia 6 bulan dan 12 bulan. Empat adverse events serius dilaporkan (3 di grup 6 bulan dan 1 di grup 12 bulan) dan terselesaikan pada saat follow-up.

Kesimpulan: di fasilitas kesehatan yang bersumber daya adekuat, bayi yang menjalani operasi primer untuk celah palatum terisolasi pada usia 6 bulan berisiko lebih rendah mengalami insufisiensi velofaringeal pada usia 5 tahun daripada bayi yang menjalani operasi primer pada usia 12 bulan.

Ulasan Alomedika

Celah palatum (cleft palate) dialami oleh 1–25 bayi per 10.000 kelahiran di dunia. Tergantung pada keparahan dan tipe celah, kondisi ini dapat menyebabkan kesulitan berkomunikasi, yang diakibatkan kelainan perkembangan bicara dan ketulian, kesulitan makan, dan kesulitan psikologis.

Teknik, waktu, dan jumlah operasi untuk bayi dengan celah palatum masih menjadi perdebatan. Ada data yang menunjukkan bahwa semakin cepat struktur anatomi intak, semakin baik perkembangan bicara anak. Namun, fasilitas kesehatan di Eropa dan Amerika Serikat umumnya melakukan operasi pada usia 6–14 bulan karena adanya kekhawatiran keamanan terkait obstruksi jalan napas dan anestesi, sehingga ahli bedah menghindari operasi pada usia lebih dini.

Fungsi velofaringeal merupakan tujuan utama dalam operasi palatum, yang diartikan sebagai penutupan antara velum dan faring untuk memisahkan rongga oral dan nasal pada saat bicara dan menelan. Hal ini penting untuk perkembangan bicara dan perilaku prelinguistik. Oleh sebab itu, penelitian klinis ini bertujuan untuk membandingkan fungsi velofaringeal pada bayi yang menjalani operasi di usia 6 bulan dan 12 bulan.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada 23 pusat kesehatan yang tersebar di Brazil, Denmark, Norwegia, Swedia, dan Inggris, yang disetujui komite etik di setiap negara dan disertai informed consent dari orang tua atau wali yang diawasi oleh oversight committee.

Partisipan:

Kriteria inklusi adalah bayi dengan celah palatum terisolasi yang bisa menjalani operasi pada usia 6 bulan (disesuaikan dengan usia kehamilan) dan memiliki orang tua atau wali penutur asli bahasa sesuai negara.

Kriteria eksklusi adalah keterlambatan perkembangan berat, celah palatum sindromatik, tuli sensorineural kongenital, kelainan struktur telinga tengah, dan struktur anatomi yang tidak cocok menjalani penutupan awal dengan teknik perbaikan standar. Randomisasi dilakukan dengan web minimization algorithm dengan rasio 1:1 antara grup 6 bulan dan 12 bulan.

Intervensi dan Pemantauan:

Tim di setiap pusat beranggotakan ahli bedah, terapis bicara dan bahasa, audiologis, dan orthodontis. Pembedahan dilakukan dengan teknik Sommerlad dengan instruksi langsung dari Brian Sommerlad, pengembang teknik, untuk standarisasi teknik.

Asesmen bicara yang dikembangkan pada studi Scandcleft dipakai pada usia 3 dan 5 tahun berisikan transkripsi dengan konsonan target pada tes satu kata dan pemberian peringkat saat bicara spontan. Pemilihan konsonan dilakukan untuk meminimalisasi pengaruh bahasa. Konsonan yang dipilih adalah konsonan bertekanan yang sulit diucapkan oleh pasien celah palatum.

Penilaian bicara dilakukan oleh terapis bicara dan bahasa secara independen secara terstandar, real time, dan menyertakan rekaman video prelinguistik pada usia 1 tahun. Pelatihan terstandar diberikan kepada terapis. Penilaian bicara dilakukan di pertemuan terpusat di Inggris, di mana terapis tidak menyadari waktu operasi. Pemeriksaan hipernasalitas dan peringkat kompetensi velofaringeal dilakukan oleh tiga terapis.

Luaran:

Luaran utama yang dinilai adalah insufisiensi velofaringeal dengan velopharyngeal composite summary score (VPC-Sum) minimal 4. Evaluasi mencakup hypernasality, gejala insufisiensi velofaringeal (emisi nasal, suara friksi velofaringeal, dan konsonan nasal yang lemah), dan kesalahan bicara non-oral. Tes kata tunggal dilakukan pada tiga penilaian dengan skor masing-masing 0,1, dan 2, sehingga rentang akhir skor adalah 0–6, di mana skor yang lebih tinggi menunjukan tingkat keparahan yang lebih tinggi.

Luaran sekunder meliputi sensitivitas pendengaran, perkembangan dentofasial, dan perkembangan bicara, serta komplikasi pascaoperasi dan pertumbuhan.

Analisis Statistik:

Analisis menggunakan software SAS. Ahli statistik independen melakukan randomisasi, analisis interim, analisis final, dan quality control. Analisis final dilakukan oleh ahli statistik yang tidak mengetahui pembagian grup. Untuk asumsi missing-at-random, pendekatan post hoc multiple-imputation diambil untuk imputasi data hilang pada luaran primer dan pada VPC-Rate usia 3 dan 5 tahun.

Ulasan Hasil Penelitian

Dari 558 bayi yang dirandomisasi, 281 dikelompokan untuk menjalani perbaikan pada usia 6 bulan dan 277 pada 12 bulan. Karakteristik serupa pada baseline kedua grup. Waktu perekrutan yang direncanakan awalnya 3 tahun diperpanjang menjadi 5 tahun.

Luaran Primer:

Persentase anak dengan insufisiensi velofaring pada usia 5 tahun secara signifikan lebih rendah pada kelompok 6 bulan daripada kelompok 12 bulan (8,9% vs 15,0%); RR 0,59; 95% CI 0,36–0,99; p = 0,04. Hasil didapatkan konsisten ketika odds ratio dihitung dan disesuaikan dengan luasnya celah palatum dan dokter bedah. Analisis dengan menggunakan beberapa imputasi di bawah asumsi missing-at-random menghasilkan RR 0,62 (95% CI 0,37–1,03; p = 0,07).

Luaran Sekunder:

Perkembangan bicara (canonical babbling) pada usia 1 tahun dilaporkan lebih besar persentasenya pada anak di grup 6 bulan daripada 12 bulan (perbedaan 20,7 poin persen). Pada usia 1 tahun, sensitivitas pendengaran dan fungsi telinga tengah tampak lebih buruk pada kelompok 12 bulan daripada 6 bulan. Namun, perbedaan tidak terlihat signifikan pada usia 3 dan 5 tahun.

Dalam hal pertumbuhan, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil pertumbuhan pada usia 1 tahun. Penilaian perkembangan dentofasial menunjukkan penyempitan lengkung pada usia 5 tahun lebih besar pada grup 6 bulan daripada grup 12 bulan. Sudut ANB (A point, nasion, B point) jaringan lunak pada usia 5 tahun hampir sama pada kedua kelompok. Persentase bayi dengan komplikasi pascaoperasi hampir sama pada grup 6 bulan dan 12 bulan.

Jumlah anak yang membutuhkan operasi kedua serupa pada kedua grup, tetapi untuk alasan berbeda. Persentase operasi sekunder untuk insufisiensi velofaring lebih besar pada grup 6 bulan daripada 12 bulan (9,7% vs 5,9%), sedangkan pada grup 12 bulan lebih banyak ditemukan operasi sekunder untuk fistula.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini merupakan uji klinis acak terkontrol dengan jumlah sampel cukup besar yang melibatkan 23 pusat kesehatan di beberapa negara. Data sampel yang luas dari beberapa negara dengan perbedaan bahasa ini berperan penting sebab perkembangan bahasa sangat tergantung pada bahasa yang dipakai. Dengan demikian, hasilnya dapat diadaptasikan terhadap beberapa negara dan bahasa yang tercantum pada penelitian.

Kelebihan yang lain adalah kriteria kelayakan yang homogen, metode yang homogen, teknik pembedahan dan pelatihan terapis yang terstandar, dan berfokus pada satu jenis kasus sumbing. Hal tersebut meningkatkan kekuatan penelitian dan meminimalisasi bias yang dapat terjadi pada penelitian. Jenis kasus yang spesifik juga menurunkan efek confounding yang mungkin terjadi jika kasus sumbing berbeda-beda.

Selain itu, penilaian partisipan dalam studi ini dilakukan oleh terapis bicara dan bahasa yang tidak mengetahui pengelompokkan pasien. Analisis statistik juga dilakukan oleh ahli statistik yang tidak mengetahui pengelompokkan pasien. Hal ini dapat mengurangi risiko bias.

Limitasi Penelitian

Penelitian ini memiliki beberapa kelemahan. Walaupun repair celah palatum terstandar dalam penelitian ini, tetapi tidak semua aspek dapat disesuaikan terhadap standarisasi. Tetap ada risiko heterogenitas antar dokter bedah yang berbeda maupun antar operasi oleh dokter bedah yang sama. Penelitian ini juga tidak menyertakan protokol spesifik untuk intervensi oleh ahli THT dan rekaman tuba penyeimbang tekanan tidak dilakukan.

Perekrutan sampel dalam penelitian ini juga dihentikan sebelum sampel target dicapai. Walaupun tidak menambah bias, hal ini berpengaruh terhadap menurunnya kekuatan penelitian. Bahasa yang digunakan pada penelitian ini juga beragam. Walaupun dapat diaplikasikan di beberapa negara yang tercantum, perbedaan karakter beberapa fonetik bahasa mungkin menyebabkan perbedaan efek terapi pada negara dengan bahasa yang lain.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil penelitian ini dapat menjadi acuan untuk praktik bedah di pusat-pusat pendidikan maupun di rumah sakit rujukan untuk celah palatum di Indonesia. Menurut penelitian ini, operasi primer pada kasus celah palatum terisolasi yang dilakukan di usia 6 bulan bisa menghasilkan luaran lebih baik daripada di usia 12 bulan.

Namun, peneliti menyatakan bahwa hasil tersebut didapatkan pada fasilitas kesehatan yang memiliki sumber daya memadai dan bayi harus dalam kondisi sehat secara medis. Oleh sebab itu, sebelum menjadikan hasil penelitian ini sebagai acuan, keputusan perlu disesuaikan dengan kondisi masing-masing fasilitas kesehatan dan kondisi pasien.

Selain itu, penelitian serupa mungkin perlu dilakukan di Indonesia, berhubung penelitian ini tidak mencakup bahasa Indonesia. Perbedaan luaran klinis mungkin terjadi pada negara dengan bahasa yang berbeda karena adanya perbedaan karakter fonetisasi.