Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Obesitas

DM tipe 2 sangat terkait dengan kenaikan berat badan dan akumulasi lemak di hati dan pankreas. Hipotesis twin cycle menyatakan bahwa diabetes mellitus tipe 2 disebabkan secara khusus oleh kelebihan lemak dalam hati dan pankreas. Hipotesis ini menjadi dasar dilakukannya program penurunan berat badan untuk normalisasi resistensi insulin sehingga remisi diabetes mellitus tipe 2 bisa tercapai.[2]

Mekanisme Diet Kalori Sangat Rendah untuk Mencapai Remisi Diabetes Mellitus Tipe 2

Hilangnya fungsi sel ß pankreas pada pasien diabetes mellitus tipe 2 menunjukkan bahwa DM tipe 2 adalah ireversibel. Namun, laporan kadar glukosa darah yang menjadi normal setelah operasi bariatrik membuat kemungkinan bahwa keseimbangan kalori negatif dapat mengembalikan fisiologi normal sehingga remisi penyakit ini dapat tercapai.

Remisi diabetes mellitus tipe 2 setelah operasi bariatrik ini bersifat kontroversial karena adanya kemungkinan bahwa hal ini berhubungan dengan pembedahan yang dilakukan atau perubahan profil hormon usus pasien. Untuk itu, diperlukan studi mengenai apakah diet kalori sangat rendah untuk menurunkan berat badan bermanfaat untuk mencapai remisi diabetes mellitus tipe 2.[4]

Penurunan Kadar Lemak Hati yang Menyebabkan Penurunan Lemak Pankreas

Penurunan berat badan menyebabkan kadar lemak hati menjadi normal. Tidak ada redistribusi lemak yang terlihat ke hati dari subkutan atau deposit lain selama 6 bulan berat badan stabil. Temuan ini mendukung konsep ambang batas lemak pribadi di mana jaringan adiposa tidak dapat menyimpan trigliserida yang tersedia dan memiliki implikasi besar untuk pengelolaan penyakit perlemakan hati.

Lemak hati normal menyebabkan penurunan 20% dalam tingkat produksi VLDL1-trigliserida, lipoprotein yang bertanggung jawab untuk pengiriman trigliserida ke semua sel dan jaringan ekstrahepatik. Penurunan lemak pankreas adalah konsekuensi sekunder dari penurunan pengiriman trigliserida pada jaringan.[3]

Peningkatan Sensitivitas Insulin Akibat Penurunan Lemak Pankreas

Pentingnya trigliserida pankreas dalam patogenesis DM tipe 2 ditunjukkan pada tikus model obesitas, dengan lipolisis lokal menyebabkan penghambatan dari fungsi sel β yang dimediasi oleh asam lemak. Paparan kronis sel β terhadap trigliserida atau asam lemak in vitro menurunkan kapasitas sel β untuk merespons peningkatan kadar glukosa secara akut, dan jika reseptor asam lemak sel β dihilangkan, sekresi insulin kembali normal.[3]

Dalam pankreas manusia, lemak intraseluler didistribusikan secara luas dalam sel pankreas eksokrin. Lipolisis lokal akan menghasilkan konsentrasi asam lemak interstisial dan intraseluler yang cukup untuk menghambat fungsi sel-B. Sementara mekanisme untuk meningkatkan sensitivitas insulin dalam ketosis tidak sepenuhnya dipahami, ketosis dinilai akan meningkatkan sensitivitas insulin hati dan perifer sehingga memperbaiki kadar HbA1c dan tingkat resistensi insulin pasien.[3]

Protokol Diet Kalori Sangat Rendah untuk Mencapai Remisi Diabetes Mellitus Tipe 2

Protokol program penurunan berat badan yang dilakukan terdiri dari tiga fase, diet kalori sangat rendah, reintroduksi makanan normal isokalori, serta program untuk menjaga penurunan berat badan.

Diet umumnya dilakukan menggunakan formula cair pengganti makanan yang diberikan tiga kali sehari, dengan total energi per hari mencapai sekitar 700 kkal/hari. Diet cair ini diberikan selama 2–3 bulan.

Partisipan program ini juga diminta untuk mengonsumsi minuman tanpa kalori (calorie free-beverages) setidaknya 2 liter per hari dan tetap melakukan aktivitas fisik di tingkat yang sama dengan sebelum mengikuti program ini.

Program diet rendah kalori ini dilanjutkan dengan fase reintroduksi makanan normal isokalori selama 2-8 minggu, dan fase program untuk menjaga penurunan berat badan selama 6-12 bulan.[2,3]

Program penurunan berat badan ini terutama ditujukan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 yang memiliki indeks massa tubuh (BMI) 27–45 kg/m². Program penurunan berat badan ini dikontraindikasikan pada pasien DM tipe 1, pasien yang menggunakan insulin, konsentrasi hemoglobin terglikasi (HbA1c) 12% atau lebih (≥108 mmol / mol), penurunan berat badan lebih dari 5 kg dalam 6 bulan terakhir, perkiraan laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 mL/menit/1,732 m², gagal jantung berat atau tidak stabil.[2]

Remisi diabetes mellitus tipe 2 didefinisikan sebagai kadar HbA1c <6,5% setelah dua bulan tidak mengonsumsi obat antidiabetes apapun.[2,3]

Bukti Ilmiah Diet Kalori Sangat Rendah untuk Mencapai Remisi DM Tipe 2

Penelitian Steven et al dilakukan untuk melihat efek diet kalori sangat rendah pada 30 orang responden. Pada penelitian ini, didapatkan hasil berupa 13 orang atau sekitar 40% responden mencapai remisi diabetes mellitus tipe 2 yang tetap konstan selama 6 bulan.[3]

Hasil penelitian ini didukung oleh studi meta analisis dari 17 penelitian dengan terapi diet rendah kalori 5-6 bulan yang menunjukkan manfaat diet rendah kalori pada orang dengan DM tipe 2 berupa:

• Penurunan berat badan yang signifikan,
• Pengurangan profil glukosa darah,
• Peningkatan profil risiko kardiovaskular,
• Tolerabilitas tinggi, dan
• Hasil keamanan yang baik

Walau demikian, hasil manfaat diet kalori sangat rendah ini masih perlu dikonfirmasi lebih lanjut dengan data lebih heterogen dan waktu lebih lama.[4]

Tingkat Penurunan Berat Badan yang Berhasil Dipertahankan Setelah Diet akan Menentukan Tercapainya Remisi

Studi klinis acak multisenter tahun 2018 dilakukan untuk menilai manfaat diet kalori sangat rendah untuk remisi diabetes mellitus tipe 2. Studi ini dilakukan pada 49 fasilitas kesehatan primer di Skotlandia dan Inggris dengan sampel 149 orang untuk grup yang mendapat intervensi berupa diet kalori sangat rendah dan 149 orang grup kontrol yang mendapatkan penanganan diabetes mellitus sesuai pedoman klinis yang berlaku.

Studi ini berbeda dibandingkan studi terdahulu dalam hal luaran studi yang dinilai. Luaran studi ini tidak hanya melihat tingkat remisi diabetes mellitus tipe 2, tetapi juga menilai quality of life (dinilai menggunakan EuroQol 5 Dimensions visual analogue scale) dan risiko efek samping. Selain itu, studi ini juga menghubungkan mengenai tingkat remisi dan tingkat penurunan berat badan yang dicapai pasien.[2]

Tingkat Penurunan Berat Badan yang Berhasil Dipertahankan	Total Jumlah Orang	Jumlah Orang yang Mengalami Remisi	Persentase
Peningkatan berat badan	76 orang	0	0%
0–5 kg	89 orang	6	7%
5–10 kg	56 orang	19	34%
10–15 kg	28	16	57%
≥15 kg	36	31	86%

Hasil studi ini menemukan bahwa efektivitas diet kalori sangat rendah untuk mencapai remisi diabetes mellitus tipe 2 ditentukan oleh tingkat penurunan berat badan yang berhasil dipertahankan setelah diet. Untuk itu, studi ini memberikan rekomendasi bahwa intervensi diet kalori sangat rendah yang diberikan harus memiliki tujuan penurunan berat badan sebesar 15 kg atau lebih.

Hal ini juga membuktikan pentingnya fase lanjutan dari diet kalori sangat rendah untuk menjaga penurunan berat badan karena hal inilah yang menentukan tercapai tidaknya remisi DM tipe 2.[2]

Keamanan Diet Kalori Sangat Rendah untuk Mencapai Remisi DM Tipe 2

Studi yang ada saat ini menilai diet kalori sangat rendah aman untuk dilakukan. Studi tahun 2018 menemukan adanya 9 kasus adverse event pada 7 dari 149 peserta pada kelompok yang menjalani diet kalori sangat rendah, tetapi hanya 2 adverse event pada 1 partisipan yang dinilai berpotensi berhubungan dengan diet kalori sangat rendah. Kedua adverse event ini adalah kolik bilier dan nyeri abdomen.[2]

Aspek yang Masih Perlu Diteliti Mengenai Diet Kalori Sangat Rendah untuk Mencapai Remisi DM Tipe 2

Walau sejauh ini terlihat aman, masih diperlukan studi mengenai aspek keamanan jangka panjang untuk diet kalori sangat rendah ini. Selain itu, perlu juga dilakukan studi yang menunjukkan apakah kunci tercapainya remisi adalah jenis diet yang dilakukan atau besar penurunan berat badan yang dicapai dan berhasil dipertahankan.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Studi mengenai diet kalori sangat rendah untuk diabetes mellitus tipe 2 umumnya menemukan bahwa pasien memiliki tingkat kepatuhan yang tinggi untuk mengikuti diet kalori sangat rendah. Hal ini perlu diuji di Indonesia apakah pasien akan memiliki tingkat kepatuhan yang tinggi untuk menjalani diet cair selama 2–3 bulan serta faktor-faktor yang dapat meningkatkan kepatuhan menjalani diet tersebut sehingga target penurunan berat badan sebesar >15 kg dapat tercapai.

Kesimpulan

Diet kalori sangat rendah, asalkan diiringi dengan penurunan berat badan >15 kg yang berhasil dipertahankan, bermanfaat untuk mencapai remisi diabetes mellitus tipe 2. Diet kalori sangat rendah ini ditujukan untuk pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan indeks massa tubuh 27–45 kg/m2 yang tidak menggunakan insulin dengan kadar HbA1c di bawah 12%. Perlu diperhatikan juga bahwa diet ini tidak disarankan untuk dilakukan pada gangguan ginjal, gagal jantung, atau pasien dengan kondisi tidak stabil.

Diet kalori sangat rendah dilakukan dalam tiga tahapan:

1. Pemberian formula cair pengganti makanan, tiga kali sehari, selama 2–3 bulan, dengan total energi sekitar 700 kkal/hari, disertai konsumsi minuman bebas kalori setidaknya 2 liter per hari
2. Reintroduksi makanan solid isokalori selama 2–8 minggu
3. Program untuk menjaga penurunan berat badan selama 6–12 bulan

Jika diet ini dilakukan dengan penurunan berat badan yang berhasil dipertahankan sebesar ≥15 kg, diet ini akan membantu pasien untuk bisa mencapai remisi diabetes mellitus tipe 2 dengan tingkat keberhasilan mencapai lebih dari 80%.

Meskipun diet ini tampaknya aman, perlu dilakukan studi lebih lanjut untuk menilai aspek keamanan jangka panjang dan menentukan apakah jenis diet atau penurunan berat badan yang berkontribusi pada tercapainya remisi.

 

Direvisi oleh: dr. Andrea Kaniasari