Keluhan Pasien

Keluhan pasien perlu digali, apakah nyeri sendi akut atau acute on chronic, keterlibatan sendi monoartikular atau poliartikular, dan adanya gejala ekstraartikular. Secara umum, gambaran klasik artritis septik yaitu nyeri sendi monoartikular akut (85% kasus), disertai eritema, hangat, bengkak, dan nyeri pergerakan (pseudoparalisis).

Pada keterlibatan sendi poliartikular, gejala infeksi sistemik dapat menyertai. Demam dapat muncul namun bukanlah temuan yang spesifik. Keringat dingin dapat terjadi namun jarang.[1-3,5]

Pada pasien anak dapat muncul gejala lokal saja, atau gejala lokal disertai gejala sistemik. Gejala lokal antara lain nyeri, pembengkakan sendi, teraba hangat, keterbatasan gerak, gangguan gait, dan pseudoparalisis. Gejala sistemik yang dapat muncul antara lain nampak sakit, demam, takikardi, gelisah, dan penurunan nafsu makan.[1,11]

Faktor Risiko

Adanya faktor risiko akan meningkatkan kecurigaan ke arah artritis septik. Beberapa faktor risiko yang bisa berkaitan dengan kondisi ini adalah adanya gangguan imunitas, riwayat penyakit sendi seperti osteoarthritis dan rheumatoid arthritis, penggunaan sendi prostetik, serta riwayat intervensi sendi baru-baru ini seperti injeksi intraartikular.[3,5]

Artritis Gonokokus

Artritis gonokokus dapat dicurigai pada pasien remaja-dewasa yang aktif secara seksual. Sindrom dermatitis-artritis dapat muncul setelah penyebaran gonokokus dari infeksi gonokokus di serviks, uretra, atau faring. Sindrom ini ditandai oleh demam, poliartritis migratori, uretritis, tenosinovitis asimetris, dan lesi kulit.[2,3]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik hampir selalu ditemukan nyeri sendi dengan pergerakan, terutama jika ada efusi sendi yang jelas. Selain itu, dapat ditemukan pembengkakan, eritema, hangat, nyeri dengan pemberian beban aksial, dan keterbatasan range of motion (ROM).

Kaku sendi dapat ditemukan pada 20% kasus. Draining sinus dapat ditemukan pada infeksi sendi prostetik. Sebanyak 90% pasien mengalami demam, di mana 58% pasien mengalami demam hingga ≥39°C. Meski demikian, tidak adanya demam tidak dapat serta merta mengeksklusikan artritis septik.[1-3,5]

Nyeri pada sendi panggul seringkali tidak terlokalisir dan pembengkakan sendi juga tidak terlalu mencolok sehingga perlu dilakukan pemeriksaan manuver spesifik seperti manuver Faber atau Patrick’s test. Pada infeksi sendi sakroiliaka dapat ditemukan nyeri tekan area gluteus, panggul, atau paha anterior. Pemeriksaan hiperekstensi panggul dan kaki saat berbaring (manuver Gaenslen) akan memunculkan nyeri pada sendi sakroiliaka yang terinfeksi.[3,5]

Pada artritis septik gonokokus dapat ditemukan lesi kulit yang berkembang dalam beberapa hari dari ruam papular menjadi ruam pustular atau vesikular hingga menjadi nekrotik. Jumlah lesi kulit biasanya tidak lebih dari 12, kecuali pada meningokokemia (>100). Lesi kulit dapat mengalami rekurensi selama beberapa bulan. Selain lesi kulit, poliartritis migratori, uretritis, tenosinovitis asimetris juga dapat ditemukan.[1,3,5]

Diagnosis Banding

Dalam mendiagnosis artritis septik perlu dipertimbangkan diagnosis banding lain seperti penyakit Lyme, artritis tuberkulosis, fungal arthritis, viral arthritis, crystalline arthritis, dan artritis reaktif.[1-3]

Penyakit Lyme

Artritis dapat muncul pada tahap akhir penyakit Lyme. Artritis pada penyakit Lyme dapat dibedakan dengan artritis septik dari anamnesis riwayat, tanda dan gejala yang muncul, serta pemeriksaan penunjang. Artritis pada penyakit Lyme perlu dicurigai pada pasien yang tinggal di daerah endemi dengan riwayat gigitan kutu (tick bite).

Artritis pada penyakit Lyme dapat bersifat hilang timbul (intermittent) atau menetap (persistent), dan biasanya terjadi pada 1-2 sendi (terutama lutut) dengan atau tanpa ruam erythema migrans. Demam jarang terjadi pada penyakit Lyme. Kista Baker sering ditemukan pada tipe artritis ini.

Analisis cairan sinovial pada penyakit Lyme dapat mirip dengan artritis septik. Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram cairan sinovial dapat membedakan artritis septik dari penyakit Lyme.[1-3,5]

Artritis Tuberkulosis

Artritis tuberkulosis adalah manifestasi ekstrapulmonal infeksi M. tuberculosis yang terjadi pada 2% kasus tuberkulosis paru. Artritis tuberkulosis dapat dibedakan dari artritis septik dengan melihat awitan gejala, predileksi sendi, dan analisis cairan sinovial.

Artritis tuberkulosis paling sering terjadi di daerah spinal dan lutut. Awitan gejala artritis tuberkulosis lebih lambat dibandingkan artritis septik. Diagnosis artritis tuberkulosis seringkali sulit karena pemeriksaan apusan tahan asam dari cairan sinovial seringkali negatif, juga tidak selalu ditemukan tanda tuberkulosis paru baik saat ini maupun riwayat dahulu, sehingga diagnosis bisa tertunda hingga beberapa tahun.

Sendi pada artritis tuberkulosis dapat teraba boggy pada palpasi. Analisis cairan sinovial pada artritis tuberkulosis dapat menunjukkan leukositosis yang jelas dan dominasi makrofag.[1,2]

Fungal Artritis

Artritis dapat muncul pada penyakit infeksi jamur seperti Candida (paling sering), Aspergillus, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, dan Cryptococcus. Fungal artritis biasanya bersifat kronik dan hanya melibatkan 1 sendi (monoartikular).

Presentasi klinis fungal artritis sangat bervariasi bergantung jamur penyebabnya. Awitan gejala dapat terjadi secara lambat atau menyebabkan kerusakan yang cepat. Pemeriksaan kultur cairan sinovial dapat mengidentifikasi jamur penyebab.[1,2]

Viral Artritis

Artritis dapat muncul pada penyakit infeksi virus lain seperti parvovirus B19, virus hepatitis A, virus hepatitis B, virus hepatitis C, virus Rubella, dan HIV. Viral artritis dapat dibedakan dari artritis septik dari tanda dan gejala yang muncul, analisis cairan sinovial, dan pemeriksaan serologi.

Viral artritis umumnya bersifat poliartikular, melibatkan sendi-sendi kecil (terutama tangan) dengan distribusi simetris dan disertai ruam, demam, dan limfadenopati. Analisis cairan sinovial pada viral artritis dapat menunjukkan dominasi leukosit mononuklear, dengan kadar laktat dan glukosa yang normal. Diagnosis viral artritis dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi titer antibodi.[1,2]

Crystalline Arthritis

Gejala crystalline arthritis, seperti gout dan pseudogout, dapat menyerupai artritis septik. Pemeriksaan mikroskop polarisasi cairan sinovial dapat membedakan crystalline arthritis dari artritis septik di mana pada crystalline arthritis akan ditemukan kristal asam urat dan calcium pyrophosphate dihydrate.

Selain itu, hasil pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR), pemeriksaan kultur, dan pewarnaan Gram cairan sinovial akan negatif pada crystalline arthritis. Meski demikian, crystalline arthritis dapat terjadi bersamaan dengan artritis septik.[1,2,3]

Artritis Reaktif

Artritis reaktif adalah inflamasi sendi akibat infeksi ekstraartikular (biasanya gastrointestinal atau genitourinari). Awitan gejala pada sendi dapat terjadi beberapa minggu-bulan setelah resolusi infeksi gastrointestinal atau genitourinari.

Beberapa gejala sistemik dapat muncul pada artritis reaktif, sedangkan pada sendi hanya ditemukan tanda inflamasi sendi tanpa tanda septik seperti pada artritis septik. Pemeriksaan PCR, pemeriksaan kultur, dan pewarnaan Gram cairan sinovial dapat membedakan artritis septik dari artritis reaktif.[1,3,5]

Tabel 1. Pemeriksaan Pembeda Diagnosis Banding

Diagnosis artritis	Normal	Non-inflamasi	Inflamasi		Infeksius
			Crystalline arthritis	Non-crystalline arthritis	Penyakit Lyme	Gonokokus	Non-gonokokus
Warna	Jernih	Kuning pucat	Kuning	Kuning	Kuning	Kuning	Kuning-hijau
Transparansi	Transparan	Translucent	Keruh	Keruh	Keruh	Keruh-opak	Opak
Viskositas	Tinggi (kental)	Tinggi	Rendah	Rendah	Rendah	Rendah	Sangat rendah
Angka leukosit/µL	<200	200-2000	2000-100.000	2000-100.000	3000-100.000	34.000-68.000	>50.000
Angka PMN (%)	<25	<25	>50	>50	>75	>75	>75
Pewarnaan Gram	Negatif	Negatif	Negatif	Negatif	Negatif	Bervariasi	Positif (60-80%)
Kultur	Negatif	Negatif	Negatif	Negatif	Negatif	Positif (25-70%)	Positif (>90%)
PCR	Negatif	Negatif	Negatif	Negatif	Positif	Positif (>75%)	-
Kristal	Negatif	Negatif	Positif	Negatif	Negatif	Negatif	Negatif

Sumber: dr. Putri Kumala Sari, Alomedika, 2024.[2,3]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan baku emas (gold standard) untuk diagnosis artritis septik adalah dengan pemeriksaan cairan sinovial (artrosentesis), di mana identifikasi organisme patogen dalam cairan sinovial dapat mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan laboratorium lain dan pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis.[1,3]

Pemeriksaan Cairan Sinovial Sendi

Pemeriksaan cairan sinovial terdiri atas analisis cairan sinovial dan identifikasi organisme patogen dengan pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram. Pengambilan sampel cairan sinovial dilakukan dengan artrosentesis.[1,3]

Analisis Cairan Sendi:

Cairan sendi normalnya jernih, tidak berwarna, dengan viskositas seperti lendir (stringlike). Cairan sendi yang terinfeksi umumnya berwarna hijau-kuning karena peningkatan kadar sel ternukelasi dan angka leukosit dengan predominasi leukosit polimorfonuklear. Angka leukosit cairan sinovial dapat mencapai ≥50x10⁹/L dengan 90% predominasi neutrofil. Namun, temuan ini tidak spesifik karena juga ditemukan pada penyakit inflamasi lainnya seperti crystalline arthritis.

Angka leukosit <50x10⁹/L belum dapat menyingkirkan artritis septik. Angka leukosit cairan sinovial yang rendah dapat terjadi pada pasien dengan leukopenia perifer, infeksi fase awal, artritis gonokokus diseminata, dan adanya prostesis sendi. Pada infeksi sendi prostetik, angka leukosit cairan sinovial 1.100 dengan 64% neutrofil dapat dicurigai artritis septik.[1,3,5]

Pada artritis septik juga dapat ditemukan peningkatan kadar laktat sinovial >10 mmol/L, sedangkan perubahan konsentrasi protein dan glukosa dalam cairan sinovial tidak spesifik sehingga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis. Analisis kristal dengan mikroskop polarisasi dilakukan jika dicurigai crystalline arthritis, namun adanya kristal tidak serta merta menyingkirkan diagnosis artritis septik karena crystalline arthritis dapat terjadi bersamaan dengan artritis septik.

Jika terdeteksi kristal dan hasil ditemukan negatif pada pewarnaan Gram, maka dapat dilakukan tata laksana crystalline arthritis, kecuali jika ada faktor risiko infeksi seperti area infeksi di bagian lain yang menyebabkan bakteremia. Jika tidak terdeteksi kristal dan hasil ditemukan negatif pada pewarnaan Gram, maka perlu dilakukan kultur cairan sinovial.[2,3,5]

Identifikasi Organisme Patogen:

Pada artritis septik non-gonokokus, pemeriksaan kultur cairan sinovial memiliki spesifisitas 80%. Hasil negatif pada kultur dapat disebabkan oleh jumlah bakteri yang terlalu sedikit, terapi antibiotik yang diberikan sebelum pengambilan sampel kultur, atau teknik pengambilan sampel ataupun plating yang kurang tepat. Pengambilan volume sampel yang lebih banyak dapat menurunkan kemungkinan negatif palsu pada hasil kultur.[2,3]

Pada artritis septik gonokokus, hasil kultur cairan sinovial hanya positif pada 25% kasus, karena N. gonorrhoeae jarang tumbuh pada sampel kultur cairan sinovial. Oleh karena itu, jika dicurigai artritis septik gonokokus, sampel kultur perlu diambil dari orofaring, vagina, serviks, uretra, anus, rektum, atau lesi kulit jika ada. Jika gonokokus terkonfirmasi, evaluasi infeksi menular seksual lebih lanjut diperlukan.[1,2,5]

Pewarnaan Gram sinovial dapat membantu menentukan antibiotik presumtif selagi menunggu hasil kultur. Pewarnaan Gram sinovial memiliki sensitivitas yang bervariasi, yaitu 29-65% pada artritis septik yang disebabkan oleh bakteri Gram positif, 40-50% pada artritis septik yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif, dan 25% pada artritis septik gonokokus.[2,3]

Pemeriksaan Darah:

Peningkatan penanda inflamasi pada darah dapat mendukung diagnosis namun tidak bersifat definitif. Angka leukosit serum dapat meningkat hingga >10x10⁹/L dengan pergeseran ke kiri (left shift), CRP dapat meningkat hingga >10 mg/L, dan laju endap darah (LED) dapat meningkat hingga >15 mm/jam. Pemeriksaan CRP dan prokalsitonin serum dapat menunjukkan terjadinya inflamasi akut sendi, juga sebagai pemeriksaan follow up untuk menilai respon terapi.[1-3]

Kultur darah dilakukan jika hasil kultur cairan sinovial negatif namun kecurigaan klinis tinggi. Kultur darah dapat mendeteksi sumber bakteremia pada sendi yang terinfeksi. Sampel kultur darah sebaiknya diambil sebanyak 3 sampel karena infeksi hematogen dapat bersifat kontinu atau intermittent.[1,3,5]

Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR):

PCR dapat mendeteksi deoxyribonucleic acid (DNA) bakteri dalam cairan dan jaringan sinovial. Patogen kausal dapat terdeteksi meskipun pasien telah minum antibiotik sebelumnya. PCR memiliki sensitivitas hampir 100% dan spesifisitas 42-100%. Kelemahan PCR adalah tidak dapat membedakan organisme hidup dan mati, serta rentan terhadap kontaminasi.[2,5]

Rontgen

Tidak ada pemeriksaan radiologi yang spesifik untuk artritis septik. Rontgen polos dapat menunjukkan pelebaran jarak sendi, pembengkakan jaringan lunak, atau perubahan tulang subkondral (temuan fase akhir penyakit). Namun, hasil radiologi yang normal tidak dapat menyingkirkan artritis septik.[1-4]

USG

Ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk mendeteksi efusi intraartikular, juga untuk memandu artrosentesis pada daerah persendian yang sulit diperiksa, seperti panggul dan sendi-sendi kecil. Dalam memandu artrosentesis, USG dapat menunjukkan area di mana cairan paling maksimal untuk diaspirasi, serta dapat menunjukkan lokasi vaskular dan tendon yang perlu dihindari.[1,3]

CT Scan dan MRI

Computed tomography (CT) scanning dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan pada pasien infeksi sendi sakroiliaka atau sternoklavikula untuk menyingkirkan perluasan ke mediastinum atau pelvis. MRI lebih direkomendasikan karena lebih baik dalam memvisualisasi jaringan lunak.[4,5]

MRI (dengan/tanpa kontras) cukup sensitif untuk deteksi awal abnormalitas cairan sinovial. MRI dapat menunjukkan abnormalitas jaringan lunak dan tulang, serta mengidentifikasi keterlibatan kartilago.[1,2]

Radionuclide scans (technetium-99m [⁹⁹ᵐTc], gallium-67 [⁶⁷ Ga], indium-111 [¹¹¹In] leukocyte scans) dapat digunakan untuk mengevaluasi infeksi pada sendi panggul dan sakroiliaka yang terlokalisir. Namun, pemeriksaan ini tidak spesifik dan tidak dapat membedakan kondisi infeksi dengan kondisi steril (tidak infeksi).[1,5]