Mutasi pada BRCA1 dan BRCA2 telah dilaporkan menyebabkan sebagian besar kasus kanker payudara herediter, dan berkontribusi pada 5‒10% kasus kanker payudara secara keseluruhan di Amerika Serikat. Individu dengan mutasi gen BRCA juga mengalami peningkatan risiko kanker ovarium, kanker tuba fallopi, dan kanker prostat.

Selain gen BRCA, beberapa mutasi gen lain yang telah dihubungkan dengan kanker payudara adalah gen ATM, CHEK2, PALB2, PTEN, TP53, STK11, dan CDH1.[1-4]

Implikasi Pemeriksaan Gen dalam Manajemen Kanker Payudara

Status mutasi gen dapat mempengaruhi pengambilan keputusan pembedahan secara signifikan. Pasien dengan mutasi genetik memiliki kemungkinan lebih besar untuk menjalani mastektomi bilateral dan mastektomi profilaktik kontralateral karena adanya peningkatan risiko munculnya kanker payudara kedua.[2,5]

Karier BRCA1 dan BRCA2 memiliki peningkatan risiko munculnya kanker payudara kontralateral, sehingga dapat memperoleh manfaat dari pembedahan profilaktik. Mastektomi profilaktik dapat mengurangi risiko kanker payudara kontralateral hingga 95% pada karier BRCA1 dan BRCA2.[6,7]

Sayangnya, risiko kanker payudara kontralateral pada pasien dengan mutasi pada gen-gen terkait kanker payudara lainnya masih belum diketahui karena jumlah pasien yang lebih sedikit, penetrasi yang beragam, dan kurangnya studi dengan follow-up jangka panjang. Namun, diperkirakan jumlah pasien dengan mutasi pada gen-gen lain ini akan terus meningkat di masa mendatang.[7]

Saat ini, American Society of Breast Surgeons menyarankan untuk mempertimbangkan mastektomi profilaktik pada pasien dengan mutasi pada salah satu dari 4 gen, yaitu BRCA1, BRCA2, PTEN, dan TP53. Pada individu dengan mutasi gen lainnya, disarankan untuk meningkatkan frekuensi skrining karena data yang belum cukup untuk mendukung mastektomi profilaksis.[8]

Pemeriksaan gen juga dapat berperan dalam pemilihan terapi sistemik dan adjuvan, sebab beberapa jenis terapi sistemik kanker payudara telah dilaporkan lebih efektif pada populasi dengan mutasi gen tertentu. Obat golongan poly-ADP-ribose polymerase inhibitor misalnya, dilaporkan lebih efektif pada pasien dengan mutasi gen BRCA. Cisplatin dan kemoterapi berbasis platin lainnya juga dilaporkan lebih efektif pada pasien dengan mutasi gen BRCA.[9,10]

Manfaat Pemeriksaan Gen pada Surveilans Kanker Payudara

Deteksi mutasi pada gen-gen predisposisi kanker payudara dapat memberikan banyak manfaat pada pasien kanker payudara maupun keluarga pasien. Selain sebagai strategi skrining kanker rekuren maupun kanker pada organ lain, pemeriksaan gen dapat bermanfaat bagi keluarga pasien untuk skrining risiko dan deteksi dini kanker.

Pasien dengan mutasi genetik bawaan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kanker payudara primer baru, baik pada payudara ipsilateral maupun kontralateral, sehingga pemeriksaan gen dapat mempengaruhi regimen surveilans pascaterapi. Pada pasien-pasien ini, disarankan untuk melakukan surveilans tahunan dengan mamografi dan MRI, dibandingkan dengan pasien tanpa mutasi genetik bawaan yang hanya disarankan untuk menjalani mamografi saja.

Keluarga pasien, terutama saudara kandung dan keturunan pasien, juga akan memperoleh manfaat dari dilakukannya pemeriksaan gen. Jika keluarga pasien juga membawa mutasi yang meningkatkan risiko kanker payudara, maka keluarga pasien juga disarankan untuk melakukan MRI dan mamografi tahunan untuk deteksi dini kanker payudara dan meminimalisir morbiditas dan mortalitas.

Untuk setiap pasien yang terdeteksi memiliki mutasi gen bawaan, terdapat rata-rata satu orang anggota keluarga lainnya yang juga memiliki mutasi tersebut, dengan sebagian besar dari anggota keluarga tersebut telah memiliki kanker payudara maupun kanker ovarium stadium awal yang belum terdeteksi. Hal ini berarti pemeriksaan gen pada pasien dan keluarga dapat bersifat life saving. Pengujian panel gen untuk menguji lebih dari satu gen juga dapat dilakukan untuk skrining risiko malignansi lain, misalnya kanker kolon.[1,11]

Kesulitan Implementasi Pemeriksaan Gen

Meningkatnya kebutuhan pemeriksaan gen dianggap akan melampaui ketersediaan tenaga konselor genetik yang terlatih. Di Indonesia sendiri, konselor genetik masih amat jarang dan belum merupakan profesi dengan jalur pelatihan dan lembaga yang independen.[12]

Dokter, ahli bedah, maupun praktisi lain yang berpengalaman dalam bidang pemeriksaan gen dapat mengedukasi dan merujuk pasien untuk pengujian genetik. Namun, pasien dengan riwayat keluarga yang rumit atau hasil pemeriksaan genetik yang kompleks akan memperoleh manfaat lebih maksimal dari pertemuan dengan konselor genetik.[8]

Aspek Biaya dari Pemeriksaan Gen

Sumber daya dan biaya pemeriksaan gen juga menjadi salah satu kendala untuk implementasi yang lebih luas. Meskipun biaya untuk pemeriksaan gen telah menurun drastis sejak tahun 2000, di Indonesia sendiri fasilitas uji genetik masih terbatas pada kota-kota besar, seperti Jakarta dan Surabaya.[12]

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pemeriksaan gen sesungguhnya bersifat cost-effective, karena pencegahan kanker payudara dan ovarium pada pasien dan keluarga akan menghemat biaya yang sepadan.[13]

Studi mikrosimulasi yang diterbitkan di JAMA Oncology mencoba membandingkan dua strategi uji genetik, yaitu hanya menguji pasien dengan riwayat keluarga atau kriteria klinis tertentu dibandingkan dengan menguji seluruh pasien. Studi ini menemukan bahwa uji genetik secara luas akan bersifat sangat cost-effective dan menyelamatkan sekitar 600 nyawa di Inggris Raya dan 2000 nyawa di Amerika Serikat setiap tahunnya.[14]

Pemeriksaan gen sempat dianggap akan menjadi salah satu fenomena overscreening dan overtreatment, dengan manfaat yang kurang sepadan dengan biaya yang dikeluarkan dan dapat meningkatkan angka mastektomi profilaksis kontralateral yang signifikan. Namun, hal ini dianggap tidak terbukti. Angka mastektomi profilaksis tetap meskipun pemeriksaan gen cenderung terus meningkat.[15]

Rekomendasi Pemeriksaan Gen untuk Deteksi Kanker Payudara

Di Amerika Serikat, dilaporkan bahwa 5‒10% kasus kanker payudara berhubungan dengan mutasi genetik herediter dari gen BRCA1 dan BRCA2. Namun, pemeriksaan gen rutin belum direkomendasikan sebagai bagian dari skrining dan diagnosis kanker payudara.[16]

Pedoman dari U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) tahun 2019 menyarankan penggunaan pemeriksaan gen pada wanita berisiko tinggi saja. USPSTF merekomendasikan pemeriksaan gen pada individu dengan riwayat pribadi atau keluarga mengalami kanker payudara atau kanker ovarium sebelum usia 50 tahun.[16]

Populasi ini memiliki kerentanan terhadap kanker herediter, sehingga harus mendapat akses ke petugas kesehatan yang dapat memberikan konseling genetik, serta jika hasil pemeriksaan gen akan mempengaruhi keputusan klinis. Pada tahun 2023, USPSTF mengajukan draft perubahan rekomendasi skrining kanker payudara, di mana usia skrining menjadi sejak wanita berusia 40 tahun.[16,17]

Kesimpulan

Mutasi gen, terutama gen BRCA, telah dikaitkan secara kuat dengan peningkatan risiko kanker payudara. Meski demikian, pemeriksaan gen secara rutin dan universal belum direkomendasikan, baik untuk skrining ataupun diagnosis kanker payudara.

Pemeriksaan gen memiliki implikasi yang penting dalam penentuan keputusan klinis pada pasien kanker payudara. Misalnya saja, pasien dengan kanker payudara unilateral bisa mendapat manfaat lebih dengan melakukan mastektomi profilaksis apabila dirinya diketahui memiliki mutasi gen BRCA. Keluarga pasien pun bisa mendapat manfaat berupa skrining risiko dan perubahan rekomendasi skrining tahunan yang perlu dijalani.

Walaupun manfaatnya relatif besar, pemeriksaan gen masih terhalang ketersediaan sumber daya, harga yang cukup mahal, dan masih kurangnya jumlah konselor genetik.

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini