Facebook 
Masuk dengan Email
Teknik Pemeriksaan Psikiatri
Teknik pemeriksaan psikiatri menitik beratkan pada anamnesis. Berbeda dengan cabang ilmu kedokteran lain, pada kondisi-kondisi psikiatri, hampir tidak ada kriteria validasi eksternal yang dapat mengonfirmasi atau mengeksklusi diagnosis, misalnya pemeriksaan laboratorium atau pencitraan.
Keputusan terkait diagnosis dan tata laksana yang dipilih sangat bergantung pada data klinis yang didapat dokter dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.[2,3]
Persiapan Pasien
Persiapan pasien pada pemeriksaan psikiatri adalah permintaan informed consent baik pada pasien atau keluarganya. Pada saat permintaan persetujuan, dokter harus mengenalkan dirinya dan tujuan pemeriksaan, termasuk apakah pasien akan dikonsulkan ke bagian lain atau tidak.[4]
Peralatan dan Posisi Pasien
Tidak dibutuhkan peralatan khusus pada pemeriksaan psikiatri. Yang penting adalah menjamin keselamatan dokter dan pasien. Dokter harus dapat dengan segera menggapai pintu keluar bila terjadi hal yang tidak diinginkan, misalnya agitasi pasien.
Pasien dan dokter sebaiknya duduk sama tinggi dan dipisahkan jarak sejauh 4-6 kaki. Pemeriksaan pasien dengan gejala psikotik atau perilaku agresif sebaiknya didampingi oleh perawat atau keluarga pasien. Benda yang tajam dan berbahaya perlu dijauhkan dari tempat pemeriksaan.[4]
Anamnesis
Anamnesis pada pemeriksaan psikiatri berfungsi untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan untuk menegakan diagnosis pasien. Selain itu, anamnesis pada pemeriksaan psikiatri sekaligus juga berfungsi untuk mengevaluasi kondisi mental pasien berdasarkan observasi dokter
Terdapat beberapa aspek penilaian psikiatri pada anamnesis yang telah diringkas dalam Tabel 1. Pada pemeriksaan psikiatri umum pertama kali, semua aspek tersebut mungkin perlu digali. Namun, pada pemeriksaan lanjutan, anamnesis dapat dilakukan dengan mendalami aspek yang relevan saja. Pada kondisi gawat darurat, pemeriksaan terhadap beberapa aspek juga dapat ditunda terlebih dahulu.[1,4,6-10]
Sebelum memulai anamnesis secara mendalam, dokter perlu menentukan apakah pasien dapat memberikan riwayat medis yang akurat, misalnya dengan melihat apakah pasien dapat memberi respon koheren terhadap beberapa pertanyaan awal.
Jika tidak, maka informasi bisa diambil dari wawancara dengan keluarga, orang yang merawat pasien, atau sumber kolateral lain (misalnya polisis). Bahkan pada kondisi pasien mampu berkomunikasi dengan baik, informasi dari orang terdekat pasien tetap bisa bermanfaat. Pengambilan informasi dari pihak ketiga ini tidak melanggar kode etik.
Selain itu, perlu juga ditanyakan riwayat pemeriksaan psikiatri sebelumnya, pengobatan yang sudah dijalani, dan bagaimana kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan.
Anamnesis yang dilakukan secara tergesa-gesa atau sembarangan dengan menggunakan pertanyaan tertutup akan membuat pasien menjadi ragu mengungkapkan informasi yang relevan. Gunakan pertanyaan terbuka dan dengarkan pasien secara seksama dengan menunjukan perhatian dan minat yang adekuat.[1]
Tabel 1. Aspek Penilaian Psikiatri pada Anamnesis
| Aspek Penilaian | Hal yang Perlu Digali |
| Tujuan pemeriksaan | ■ Keluhan pasien saat ini dan durasi keluhan saat ini. Keluhan ini sebaiknya dituliskan dalam bahasa pasien sendiri ■ Bila keluhan yang dialami pasien sifatnya kronis, harus digali alasan spesifik yang membawa pasien ke dokter pada saat ini ■ Alasan pasien untuk melakukan pemeriksaan saat ini (bila pasien tidak merasa ada keluhan, termasuk bila ada permintaan visum atau untuk kepentingan legal). ■ Bila pasien dikonsulkan dari bagian lain, kondisi medis yang menyebabkan perawatan pasien tersebut harus didokumentasikan ■ Alasan pasien dibawa saat ini bila pasien tidak komunikatif atau pasien tidak merasa ada gangguan spesifik (dapat ditanyakan pada keluarga pasien atau orang yang membawa pasien) |
| Riwayat penyakit sekarang | ■ Gejala yang dialami pasien saat ini yang disusun secara kronologis untuk mengetahui perjalanan penyakit pasien ■ Berapa berat gejala yang dialami pasien saat ini ■ Apakah keluhan pasien menetap atau fluktuatif, sejak kapan gejala tersebut dialami ■ Faktor yang mencetuskan dan meredakan gejala yang dialami pasien ■ Adakah gejala lain yang menyertai keluhan utama ■ Adakah kejadian spesifik yang dipikirkan oleh pasien berkaitan dengan gejala saat ini ■ Berapa besar hendaya yang dialami dengan keluhannya saat ini ■ Apakah pasien sudah mencoba mendapatkan pengobatan, bila iya, apakah pasien mengobati sendiri atau mengunjungi dokter, apa pendapat dokter tersebut |
| Riwayat penyakit sebelumnya | ■ Apakah pasien pernah mengalami keluhan serupa, bagaimana perjalanan penyakit pasien saat itu ■ Apakah pasien saat itu mendapatkan pengobatan, apa diagnosis pasien saat itu, apa terapi yang diterima pasien saat itu, dan bagaimana respons terapi yang diterimanya ■ Riwayat perawatan dengan gangguan psikiatri ■ Riwayat perilaku agresif dan percobaan bunuh diri |
| Riwayat penggunaan alkohol dan obat terlarang | ■ Apakah pasien pernah mengonsumsi alkohol atau obat terlarang, apa yang digunakannya, berapa dosis yang digunakan termasuk cara pemakaian dan seberapa sering pasien menggunakannya, seberapa lama pasien sudah menggunakannya ■ Bagaimana pengaruh penggunaan alkohol atau obat terlarang terhadap kehidupan pasien sehari-hari, atau bagaimana pasien merasakan “manfaat” dari perilakunya tersebut ■ Apakah pasien pernah mengalami gejala toleransi, withdrawal, abuse atau intoksikasi ■ Apakah penggunaan alkohol atau obat terlarang berhubungan dengan gejala psikiatri ■ Penting pula untuk mengonfirmasi pernyataan pasien akan hal ini terhadap keluarganya |
| Gangguan medis umum | ■ Riwayat penyakit terdahulu pasien termasuk riwayat perawatan serta pengobatan yang diterima ■ Apakah terdapat penyakit medis umum yang tidak terdiagnosis yang menyebabkan hendaya pada pasien ■ Apakah pasien memiliki perilaku berisiko yang menyebabkan dirinya rentan mengalami penyakit tersebut ■ Bagaimana perilaku pasien terhadap pengobatan, termasuk apakah pasien mengonsumsi obat-obat lain yang dibelinya secara mandiri, kepatuhan pasien terhadap pengobatan, penggunaan obat-obatan herbal pada pasien ■ Apakah pasien memiliki riwayat alergi atau mengalami efek samping berat pengobatan |
| Riwayat perkembangan, psikososial dan sosiokultural pasien | ■ Bagaimana riwayat pendidikan pasien ■ Apakah terdapat sebuah peristiwa atau kejadian yang penting dalam kehidupan dan bagaimana pasien merespon peristiwa tersebut ■ Bagaimana pandangan pasien terhadap kebudayaan dan agamanya, dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi kehidupannya ■ Apakah terdapat riwayat kehilangan anak, orang tua, atau riwayat perceraian, Apakah pasien pernah mengalami pelecehan fisik, emosional, dan seksual, pengalaman traumatis, serta bagaimana pasien berespon akan hal tersebut ■ Bagaimana mekanisme coping yang selama ini dilakukan pasien ■ Apakah ada faktor risiko gangguan mental pada masa anak-anak ■ Apakah pasien sudah menikah dan sudah memiliki anak ■ Bagaimana perilaku seksual pasien, termasuk orientasinya, dan riwayat selama ini ■ Bagaimana kapasitas pasien membangun dan mempertahankan hubungan interpersonal ■ Apakah ada riwayat stresor psikososial yang terjadi pada pasien, termasuk pekerjaan, masalah rumah tangga, masalah ekonomi ■ Bagaimana kemampuan pasien untuk merawat diri ■ Bagaimana kepercayaan dan akses pasien terhadap layanan kesehatan |
| Riwayat pekerjaan | ■ Apa pekerjaan pasien, termasuk gambaran tanggung jawabnya ■ Bagaimana keadaan hubungan pasien dengan teman kantornya ■ Bagaimana performa pasien dalam pekerjaannya, termasuk apakah terdapat hendaya |
| Riwayat hukum | ■ Apakah pasien terlibat masalah hukum sebelumnya dan apakah masalah hukum itu terkait dengan penggunaan zat terlarang atau perilaku agresif ■ Apakah masalah hukum yang dialami pasien sebelumnya berkaitan dengan stressor tertentu ■ Apakah saat ini pasien memiliki keterlibatan hukum spesifik (misalnya pemeriksaan psikiatri untuk kepentingan legal) |
| Riwayat keluarga | ■ Riwayat kesehatan keluarga, termasuk riwayat masalah psikiatri (terlebih masalah psikiatri yang memiliki risiko untuk diwariskan) dan penyalahgunaan obat-obatan ■ Apakah ada riwayat bunuh diri dan perilaku yang membahayakan pada keluarga pasien |
| Anamnesis berkaitan dengan gejala spesifik | ■ Perlu ditanyakan adakah gejala-gejala seperti gangguan tidur, gangguan makan, nyeri, gejala neurologis tertentu atau gejala fisik lainnya, termasuk upaya pasien untuk mengatasi hal tersebut ■ Apakah ada kemungkinan pasien mengalami gangguan medis tertentu ■ Apakah pasien mungkin mengalami efek samping obat-obatan tertentu yang menyebabkan gangguan psikiatrinya |
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesudah mendapatkan persetujuan pasien. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah:
- Pemeriksaan tanda vital dan keadaan umum pasien, termasuk status gizi pasien
- Pemeriksaan status generalis pasien, termasuk pemeriksaan kepala-leher, jantung-paru, abdomen dan ekstremitas
- Pemeriksaan neurologi, termasuk nervus kranialis, pemeriksaan sistem motorik dan pemeriksaan sistem sensoris, tonus otot, refleks, gerakan involunter, sistem koordinasi dan gait
- Pemeriksaan kulit, terutama untuk mendapatkan tanda-tanda trauma, percobaan bunuh diri, perilaku melukai diri dan penggunaan obat-obatan seperti needle track
- Pemeriksaan organ khusus sesuai dengan keluhan pasien pada anamnesis
Pemeriksaan lain dapat dilakukan sesuai dengan kondisi pasien, misalnya pasien dengan retardasi mental dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adalah keterlibatan organ lain yang merupakan bagian dari sindrom tertentu.
Pemeriksaan fungsi saraf dan sistem genitourinaria perlu dilakukan untuk pasien dengan keluhan kecurigaan enuresis atau encopresis.[4,6-8]
Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan status mental merupakan kekhususan pada pemeriksaan psikiatri. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendapatkan bukti adanya gangguan mental, termasuk gangguan mental yang berisiko untuk menyebabkan bahaya pada pasien.
Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk menentukan kapasitas mental pasien, pandangan pasien, serta menjadi dasar untuk menentukan tata laksana yang dipilih.[4,6-8]
Pemeriksaan status mental dilakukan dengan observasi dan pertanyaan untuk mengevaluasi domain fungsi mental berikut:
- Wicara
- Ekspresi emosional
- Alur pikir dan persepsi
- Fungsi kognisi
Berbagai kuesioner terstandar untuk skrining dan penilaian status mental khusus, misalnya orientasi dan memori, telah tersedia. Contoh dari kuesioner ini adalah mini mental status examination (MMSE).[1-3]
Aspek penilaian status mental pada pemeriksaan psikiatri disajikan secara lebih lengkap dalam Tabel 2.[1,4,6-10]
Tabel 2. Aspek Penilaian Psikiatri pada Pemeriksaan Status Mental
| Aspek Penilaian | Hal yang Perlu Diketahui |
| Penampilan dan perilaku umum | ■ Gambaran kondisi umum pasien, termasuk postur, penampilan, cara berhias dan cara berpakaian, kebersihan dan perawatan diri, gambaran bentuk tubuh, serta gambaran spesifik seperti tato, tindik atau bekas luka. Perhatikan apakah pasien berpenampilan sesuai usianya atau tidak ■ Perilaku motorik umum, kontak mata, apakah pasien tampak gelisah, tenang, tegang, atau tampak sakit ■ Perilaku pasien terhadap pemeriksaan |
| Perilaku motorik khusus | ■ Perilaku motorik khusus seperti perilaku dan gait yang abnormal atau tidak bertujuan dan perilaku yang berulang ■ Perilaku khusus seperti tremor, manerisme, tics, gerak-gerik, kejang, rigiditas dan hiperaktivitas. Apakah pasien mengalami perlambatan umum ■ Kegelisahan fisik yang tampak seperti telapak tangan basah ■ Perilaku spesifik, sebagai respons terhadap halusinasi |
| Pembicaraan | ■ Bagaimana kuantitas dan kualitas pembicaraan pasien, ritme, volume, aksen, kelancaran, artikulasi dan jumlah pembicaraan pasien ■ Apakah pasien dapat berbicara secara lancar atau terdapat gangguan berbicara |
| Mood dan afek | ■ Mood didefinisikan sebagai suasana perasaan yang bersifat pervasif dan bertahan lama yang mewarnai persepsi seseorang terhadap kehidupannya. Afek merupakan respons emosional saat sekarang, yang dapat dinilai dari ekspresi wajah, pembicaraan, sikap dan gerak-gerik tubuh pasien ■ Mood dapat digambarkan sebagai depresi, berputus asa, iritabel, cemas, marah, ekspansif, euforia, kosong, sia-sia, merendahkan diri, ketakutan, atau kebingungan. Afek digambarkan sebagai afek normal, terbatas, tumpul dan mendatar ■ Perlu juga disampaikan apakah terdapat keserasian afek dengan mood |
| Proses pikir | ■ Proses pikir adalah cara pasien untuk menyatukan semua ide dan asosiasi yang membentuk pemikiran seseorang ■ Penilaian proses pikir pada pasien untuk mengetahui adanya flight of ideas, tangensial, sirkumstansial, melantur, mengelak, perseveratif, word salad, clang association, punning, dan neologisme |
| Isi pikir | ■ Isi pikir berbicara mengenai apa yang dipikirkan pasien, termasuk ide-ide, keyakinan, preokupasi dan obsesi pasien ■ Apakah pasien menyampaikan ketakutan atau perhatian terhadap sebuah masalah tertentu ■ Apakah terdapat preokupasi, pikiran obsesif, kompulsif, adanya fobia, rencana atau kehendak tertentu dan dorongan tertentu ■ Pada pemeriksaan ini juga diperhatikan apakah pasien memiliki ide bunuh diri atau pembunuhan atau tindakan yang dapat mencelakakan dirinya atau orang lain ■ Apakah pasien memiliki delusi, termasuk erotomania, persekutorik, paranoid, grandeur, iri hati, somatik, perasaan bersalah, nihilistik, thought insertion, thought withdrawal, thought broadcasting dan erotomania |
| Gangguan persepsi | ■ Gangguan persepsi yang dapat ditemukan adalah halusinasi atau ilusi. Termasuk bentuk halusinasi auditorik, visual, olfaktori, atau taktil; ataupun gangguan derealisasi dan depersonalisasi ■ Waktu terjadinya gangguan persepsi juga diperhatikan untuk menentukan apakah gangguan ini bersifat patologis (dibedakan dengan halusinasi hipnogogik dan hipnopompik) |
| Sensorium dan kognisi | ■ Pemeriksaan sensorium dan kognisi ditujukan untuk menentukan fungsi otak organik, taraf intelegensia, kapasitas berpikir abstrak dan kemampuan mengendalikan impuls ■ Fungsi otak organik dinilai dengan kesadaran, orientasi, memori, konsentrasi dan perhatian, kemampuan membaca dan menulis, kemampuan visuospasial ■ Pemeriksaan intelegensia dilakukan dengan menanyakan hal-hal yang bersifat umum seperti nama presiden saat ini ■ Pemeriksaan kemampuan berpikir abstrak dilakukan untuk menilai kemampuan pasien untuk mengerti konsep. Pemeriksaan ini dapat dilakukan menanyakan arti peribahasa yang umum dan menanyakan konsep antara apel-jeruk, meja-kursi, atau lukisan-puisi ■ Kemampuan mengendalikan impuls terutama untuk mengetahui apakah pasien mencelakakan diri sendiri atau orang lain. Pemeriksaan ini dilakukan dengan anamnesis dan observasi pasien |
| Daya nilai dan tilikan | ■ Daya nilai dilakukan untuk mengetahui apakah pasien memahami dampak sosial dari perbuatannya. Pemeriksaan daya nilai dapat dilakukan dengan meminta pendapat pasien pada suatu kondisi imajiner ■ Tilikan adalah pemahaman pasien terhadap penyakit yang dideritanya. Terdapat 6 tingkatan tilikan yakni:
|
| Taraf dapat dipercaya | ■ Penilaian taraf dapat dipercaya merupakan kesan pemeriksaan terhadap pasien setelah melalui proses pemeriksaan. Penilaian ini dilakukan dengan mempertimbangkan apakah pasien menyampaikan peristiwa secara akurat |
Pemeriksaan Psikiatri Khusus
Pemeriksaan psikiatri khusus dilakukan untuk tujuan tertentu, misalnya untuk kepentingan skrining gangguan psikiatri, untuk menunjang penegakan diagnosis, atau untuk melakukan pemantauan terhadap efek pemberian terapi. Beberapa kuesioner digunakan sebagai metode pemantauan efek samping pengobatan. Kuesioner pada pemeriksaan psikiatri biasanya berbeda sesuai dengan populasi yang ingin diperiksa. Beberapa contoh kuesioner yang dapat digunakan pada pemeriksaan psikiatri:
PSC-17 (Pediatric Symptom Checklist-17 items)/ PSC-35 (Pediatric Symptom Checklist-35 items) : Skrining psikososial umum dan penilaian fungsional pada anak usia 4-16 tahun, terutama pada domain perhatian, gejala eksternalisasi dan internalisasi
SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire): Skrining gangguan emosional, gangguan konduksi, hiperaktivitas, gangguan teman sebaya dan perilaku prososial pada anak usia 3-17 tahun
Quality of Life Enjoyment & Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q): Untuk menilai derajat kebahagiaan dan kepuasan pada berbagai aspek kehidupan pasien
Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS): Untuk menilai perubahan fungsi sosial dan fungsi pekerjaan
Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS): Untuk menilai kondisi Gerakan involunter pada pasien dan kemungkinan adanya efek samping tardive dyskinesia pada pasien yang mendapatkan antipsikotik
Mini-Mental State Examination (MMSE): Untuk menilai adanya gangguan kognitif dan kemungkinan adanya gangguan
Hamilton Depression Rating Scale (Ham-D): Untuk menilai derajat keparahan gejala depresi pada pasien yang sudah terdiagnosis dengan gangguan depresi dan untuk memantau efek pengobatan[4,6,11]
Direvisi oleh: dr. Gabriela Widjaja
