Anamnesis

Pada anamnesis, dokter perlu menggali keluhan perdarahan yang dialami, meliputi durasi atau lamanya perdarahan dan berapa kali ganti pembalut per hari agar dapat memperkirakan volume perdarahan. Tanyakan pula apakah perdarahan dialami saat menstruasi atau juga ada di luar masa menstruasi.

Riwayat Menstruasi dan Pola Perdarahan

Pertanyaan berikut mungkin berguna untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat menstruasi dan pola perdarahan pasien:

• Kapan hari pertama dari periode menstruasi terakhir dan beberapa periode menstruasi sebelumnya?
• Berapa hari pendarahan berlanjut? Berapa hari pendarahan banyak dan berapa hari pendarahan ringan atau hanya dalam bentuk noda kecoklatan?
• Apakah perdarahan terjadi di antara periode menstruasi?
• Jika perdarahan tidak teratur, berapa banyak episode perdarahan yang terjadi dalam 6 sampai 12 bulan terakhir? Berapa waktu rata-rata dari hari pertama satu episode pendarahan ke episode berikutnya?
• Seberapa berat pendarahannya? Perlu diperhatikan bahwa pasien mungkin melebih-lebihkan perubahan kehilangan darah menstruasi dan umumnya laporan pasien kurang akurat menunjukkan jumlah perdarahan. Dalam satu penelitian yang melibatkan lebih dari 200 pasien yang melaporkan periode berat, hanya sepertiga pasien yang secara objektif mendokumentasikan perdarahan berlebihan (yaitu kehilangan darah >80 mL per siklus). Oleh karena itu, penting untuk mengajukan pertanyaan yang objektif seperti berapa kali ganti pembalut per hari atau apakah Anda perlu mengganti pembalut/tampon di malam hari?[13]

Memastikan Asal Perdarahan

Dalam anamnesis, penting juga untuk memastikan bahwa perdarahan berasal dari vagina. Pertanyaan yang dapat membantu untuk mengidentifikasi hal ini adalah sebagai berikut:

• Apakah pasien melihat darah di toilet hanya selama atau setelah buang air kecil atau besar?
• Apakah pasien melihat pendarahan hanya saat membersihkan diri setelah menggunakan toilet? Jika ya, apakah pasien pernah mencoba mengolesi uretra, vagina, dan anus secara terpisah dengan tisu toilet untuk memeriksa sumber perdarahan?
• Jika pasien menggunakan pembalut, pada bagian pembalut mana yang terlihat darah? Jika pasien menggunakan tampon, apakah terlihat perdarahan saat tampon di dalam vagina?[13]

Menggali Kemungkinan Etiologi dan Komplikasi

Selain masalah perdarahan, dokter juga perlu menggali gejala yang terkait dengan kemungkinan etiologinya. Contohnya adalah riwayat penggunaan obat seperti warfarin, aspirin, dan tamoxifen.

Gali mengenai riwayat seksual dan kehamilan, misalnya riwayat mengidap infeksi menular seksual, penggunaan intrauterine device, berapa kali hamil dan metode persalinannya. Penyakit medis secara umum juga perlu digali, seperti hipotiroid, hipertiroid, atau penyakit von Willebrand.

Gejala lain yang dapat timbul adalah gejala dari komplikasi menorrhagia itu sendiri seperti lebih mudah merasa lelah karena anemia yang terjadi. Jika perdarahan yang terjadi cukup serius dapat terjadi gejala hipovolemia, seperti palpitasi dan sesak napas.[2,4]

Pelacakan Riwayat Menstruasi

Pasien dengan siklus tidak teratur harus dianjurkan untuk menyimpan kalender menstruasi atau buku harian, baik pada kalender kertas atau menggunakan salah satu dari banyak aplikasi ponsel pintar yang tersedia gratis.[15]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dengan menorrhagia selain untuk menegakkan diagnosis juga untuk mencari penyebab dari menorrhagia. Pemeriksaan fisik terbagi menjadi dua bagian. Yang pertama adalah untuk menyingkirkan kemungkinan kondisi yang mengancam nyawa, misalnya perdarahan hebat sehingga menyebabkan pasien mengalami gangguan hemodinamik. Yang kedua adalah pemeriksaan yang lebih mendetail, yang dilakukan apabila kondisi mengancam nyawa pada pasien sudah disingkirkan atau teratasi.

Pemeriksaan awal pada pasien meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital dan mencari tanda-tanda perdarahan hebat. Pemeriksaan selanjutnya antara lain:

• Berat badan: Obesitas meningkatkan risiko seseorang mengalami kanker endometrium

• Tanda-tanda gangguan faktor pembekuan darah: Ditemukan ekimosis, purpura hingga gusi berdarah
• Tanda-tanda kelebihan hormon androgen: hirsutisme, wajah berjerawat, dan pembesaran klitoris, maka dapat dicurigai adanya kemungkinan sindrom ovarium polikistik

• Pemeriksaan tiroid: Inspeksi dan palpasi untuk mencari apakah ada pembesaran kelenjar tiroid atau teraba massa
• Pemeriksaan abdomen, pelvis, dan vagina: Untuk mencari adanya massa pada abdomen, adneksa, hingga kemungkinan lesi pada area genital eksternal
• Pemeriksaan serviks: Nyeri goyang serviks hingga pemeriksaan dengan spekulum untuk mencari kemungkinan kanker serviks

• Pemeriksaan uterus: Ukuran, bentuk, kontur, apakah ada massa. Apabila ukuran uterus membesar dan ireguler maka ada kecurigaan ke arah fibroid. Apabila uterus mengalami pembesaran pada pasien usia 30-50 tahun yang sudah mengalami menopause, maka curiga ke arah kanker endometrium[2,4]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada menorrhagia biasanya berdasarkan dari etiologi penyakit. Diagnosis banding dibuat dan dipertimbangkan berdasarkan temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.[2]

Polip Endometrium

Polip endometrium, merupakan pertumbuhan kelenjar endometrium berlebih yang memiliki ukuran bervariasi, bersifat lokal, dapat berjumlah 1 atau banyak. Polip biasanya mengandung kelenjar, stroma, dan pembuluh darah. Lokasinya biasanya pada area fundus, dan terkadang area korneal. Biasanya bersifat asimptomatik, namun bisa juga menyebabkan keluhan menorrhagia hingga infertilitas.[5]

Adenomiosis

Adenomiosis merupakan sarang ektopik atau invasi dari kelenjar endometrium dan stroma di dalam lapisan miometrium, yang dikelilingi oleh hiperplasia otot polos. Hal ini menyebabkan uterus menjadi membesar, dan sering kali menyebabkan gejala nyeri pada area pelvis dan dismenorea.[5]

Leiomyoma

Leiomyoma atau dikenal dengan nama lain fibroid merupakan tumor jinak yang berasal dari otot polos uterus dan muncul terutama pada wanita premenopause. Tumor jinak ini muncul biasanya pada permukaan miometrium. Keluhan yang dialami yakni nyeri, dan terasa tekanan pada area uterus.[5]

Keganasan dan Hiperplasia

Keganasan dan hiperplasia merupakan kondisi terjadinya displasia pada endometrium dan biasanya disebabkan oleh produksi estrogen berlebih. Hiperplasia pada endometrium bisa menyebabkan terjadinya kanker endometrium. Keluhan yang dialami biasanya perdarahan pada wanita pasca menopause.[5]

Koagulopati

Gangguan koagulopati, misalnya penyakit von Willebrand, akan menyebabkan perdarahan lebih banyak dan lebih sulit berhenti. Kondisi ini bisa diduga sejak awal menstruasi, karena jumlah menstruasi dan durasi yang tidak normal sejak pasien menarke.[4,5]

Disfungsi Ovulasi

Disfungsi ovulasi merupakan kegagalan pada ovulasi yang menyebabkan terganggunya keseimbangan hormon. Disfungsi ovulasi dapat disebabkan oleh hipotiroid, hipertiroid, prolactin secreting tumors, ataupun sindrom ovarium polikistik.[2]

Gangguan Endometrium

Menorrhagia dapat disebabkan oleh gangguan pada endometrium secara langsung. Gangguan dapat timbul pada jalur metabolik yang melibatkan aktivitas fibrinolitik, prostaglandin, dan mediator inflamasi atau vasoaktif pada endometrium.[5]

Peran Obat-obatan

Obat seperti tamoxifen memiliki efek estrogenik, sehingga dapat menginduksi pertumbuhan endometrium. Penyebab iatrogenik lain adalah terapi hormonal progestogenik, seperti pil kontrasepsi progestogen.[2,4]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada menorrhagia diperlukan untuk menegakkan penyakit kausal, menyingkirkan diagnosis banding, serta mendeteksi komplikasi.

Pemeriksaan Laboratorium

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan yakni seperti pemeriksaan darah lengkap, kadar besi, faktor-faktor koagulasi, dan fungsi tiroid. Mungkin juga diperlukan pemeriksaan kadar hormon seperti prolaktin dan androgen.[4]

Peningkatan jumlah sel darah putih mengindikasikan proses infeksi, seperti radang panggul atau endometritis akut setelah prosedur ginekologi. Sebaliknya, jumlah sel darah putih biasanya normal pada endometritis kronis.[12]

USG Pelvis

USG Pelvis adalah studi pencitraan lini pertama pada pasien dengan menorrhagia. USG transvaginal lebih disarankan. USG dapat bermanfaat untuk mendeteksi adanya keberadaan kelainan struktur seperti fibroid rahim, adenomiosis atau polip endometrium.[13]

Tes Kehamilan

Tes kehamilan harus dilakukan pada semua pasien usia reproduksi untuk mengeksklusi kehamilan. Tes kehamilan harus diberikan bahkan pada pasien yang tidak melaporkan aktivitas seksual dan pada mereka yang melaporkan penggunaan kontrasepsi. Tes kehamilan juga harus dilakukan pada menorrhagia pada remaja, terlepas dari riwayat seksual yang disebutkan, karena remaja terutama di hadapan orang tua mungkin ragu untuk mengungkapkan riwayat hubungan seksual. Pemeriksaan dengan menggunakan test pack biasa sudah cukup untuk melakukan tes kehamilan.[13]

Histeroskopi dan Biopsi

Apabila tidak ditemukan kelainan struktural melalui USG, maka pertimbangkan untuk melakukan histeroskopi. Pemeriksaan lain yang mungkin bermanfaat adalah biopsi endometrium yang dapat membantu deteksi adanya hiperplasia atau kanker endometrium.[4]

 

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelsi Khairani