Penilaian nutrisi juga diperlukan, dengan mengevaluasi kebiasaan makan dan status nutrisi untuk mengidentifikasi dan mengatasi defisiensi nutrisi sebelum operasi. Penilaian psikologis juga harus dilakukan untuk menyaring kondisi kesehatan mental dan memastikan bahwa pasien memahami implikasi pembedahan dan perubahan gaya hidup yang diperlukan pasca operasi nanti.[3,8]

Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan pada metode operasi bariatrik yang menggunakan laparoskopi antara lain insufflator dengan gas CO₂, drape bedah steril, monitor definisi tinggi, instrumen laparoskopi, perangkat elektrokauter, dan trokar. Pasien bariatrik biasanya memerlukan trokar dan instrumen bariatrik yang lebih panjang karena ketebalan dinding perut pasien obesitas yang lebih dari populasi umum.[6,8]

Peralatan tambahan yang diperlukan antara lain tiga trokar 5 mm dan 2 trokar 12 mm, retraktor hepar, laparoskop bersudut 30 derajat 10 mm, laparoskop 5 mm, stapler linier endoskopi, 32-40 bougie-French, endoskopi fleksibel, perangkat energi laparoskopi dan benang jahit (silk dan vicryl), serta gastric band pada metode Lap-Band.[6-8]

Posisi Pasien

Pada operasi bariatrik, pasien umumnya ditempatkan pada posisi supinasi, dengan posisi kedua kaki dan lengan direntangkan. Pasien dapat diamankan dengan tali pengikat dan selotip untuk mencegah pergerakan saat operasi. Pada metode Lap-Band, pasien diposisikan dengan posisi litotomi modifikasi dengan kedua lengan direntangkan.[6,7]

Prosedural

Prosedur operasi bariatrik berbeda-beda tergantung pada metode yang digunakan.

Roux-en-Y Gastric Bypass

Metode Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) bertujuan untuk membuat kantong kecil pada puncak gaster, sehingga jumlah makanan yang masuk menjadi terbatas, dan kemudian dibuat bypass usus halus yang diarahkan untuk kembali ke kantong ini. Metode RYGB ini, selain menurunkan jumlah makanan yang dapat dikonsumsi,juga dapat menurunkan kalori dan nutrisi yang diserap oleh tubuh karena terjadi pemotongan jalur (bypass) makanan di usus halus.[3,5,10]

1. Pasien dalam anestesi umum, diposisikan dalam posisi litotomi modifikasi dengan kaki terbuka.
2. Lakukan tindakan septik aseptik dan draping.

3. Operator berdiri di antara kedua kaki pasien, sementara monitor diposisikan di atas kepala pasien.
4. Abdomen pasien diakses dan dilakukan insuflasi. Beberapa port dipasang di bawah visualisasi langsung untuk memasukkan instrumen laparoskopi dan kamera, biasanya terdiri dari satu port untuk kamera dan 3-4 port untuk instrumen.

5. Gastroesophageal junction dipaparkan dengan menempatkan pasien dalam posisi reverse Trendelenburg, meregangkan lobus kiri hati dengan retraktor Nathanson, dan menarik omentum ke bawah.

6. Diseksi dimulai dari sudut His untuk mengekspos diafragma kiri dan ligamen gastrohepatik. Pars flaccida dan jaringan retrogastrik dipisahkan untuk memobilisasi lambung.
7. Kantong lambung dibuat dengan stapler endoskopik linear, dimulai dari batas bawah oblique fat pad, kemudian diarahkan vertikal ke sudut His, menghasilkan kantong lambung dengan volume 20–30 mL.

8. Biliopancreatic limb (afferent limb) dibuat, yakni terdiri dari duodenum dan jejunum proksimal, yang tetap terhubung dengan lambung sisa. Limb ini diukur sepanjang 50–75 cm dari ligament of Treitz dan dipisahkan menggunakan stapler.

9. Roux limb diukur sepanjang 100–150 cm dari titik pembagian jejunum, dengan panjang rata-rata 120 cm. Biliopancreatic limb dihubungkan ke segmen distal jejunum untuk membuat jejunojejunostomi secara side-to-side, memungkinkan enzim pencernaan bercampur dengan makanan di Roux limb.

10. Roux limb jejunum dibawa ke atas dalam orientasi antecolic-antegastric atau retrocolic-retrogastric. Anastomosis gastrojejunostomi dilakukan secara side-to-side menggunakan stapler linear, dengan penutupan defek menggunakan jahitan. Pada orientasi retrocolic, defek mesokolon transversal ditutup untuk mencegah herniasi internal.

11. Sebelum prosedur selesai, dilakukan uji kebocoran dengan endoskopi. Kantong lambung dan gastrojejunostomi direndam dalam saline, kemudian kantong diinspeksi untuk melihat gelembung udara yang menunjukkan kebocoran.
12. Pneumoperitoneum dilepaskan, dan port ditutup sesuai prosedur standar.
13. Pasien dipulihkan dari anestesi dan dipindahkan ke ruang pemulihan. Perawatan pascaoperasi mencakup manajemen nyeri, pemantauan komplikasi, dan pengenalan diet secara bertahap dimulai dengan cairan bening. Sebagian besar pasien dirawat di rumah sakit selama 2–3 hari.[3,5,10]

Sleeve Gastrectomy

Metode sleeve gastrectomy membuang sekitar 80% bagian gaster, selanjutnya dilakukan penjahitan gaster yang tersisa menjadi bentuk tubular yang mirip pisang.[3,5,10]

1. Pasien ditempatkan dalam posisi reclining deck chair position, dengan lengan dan kaki terbuka. Operator berdiri di antara kaki pasien, didampingi dua asisten di sisi kanan dan kiri. Sebuah nasogastric tube (NGT) dimasukkan pada awal operasi untuk mengosongkan lambung.
2. Empat trokar dipasang dalam pola melengkung dengan radius 18 cm dari prosesus xifoideus, yakni: trokar 15 mm pada sisi kiri garis tengah melalui otot rektus, trokar 12 mm di bawah tepi kosta kiri, trokar 5 mm di bawah tepi kosta kanan untuk retraksi hati, dan trokar 12 mm di epigastrium.
3. Retraktor digunakan untuk mengangkat lobus kiri hati, sehingga saraf vagus dan crow's foot saraf Latarjet di kurvatura minor lambung dapat diidentifikasi.
4. Diseksi dimulai sekitar 6 cm proksimal dari pilorus di kurvatura mayor dan berlanjut ke arah proksimal hingga sudut His di dekat orifisium hiatal. Kurvatura mayor sepenuhnya dimobilisasi.
5. Dengan menggunakan instrumen, kurvatura mayor dipisahkan dari omentum mayor sambil menjaga posisi dekat dinding lambung. Jika pemisahan sulit dekat limpa, pendekatan anterograde dari hiatus ke bawah dapat membantu.
6. Setelah kurvatura mayor bebas, NGT diganti dengan bougie karet berkaliber 34-French untuk panduan kalibrasi lambung. Bougie dimasukkan melewati pilorus untuk memastikan posisi tetap selama partisi lambung.
7. Tabung lambung longitudinal dibentuk menggunakan stapler linier paralel dengan kurvatura minor, mengikuti panduan bougie.
8. Sebanyak 2 kartrid stapler biru 60 mm digunakan pada awal partisi. Sebanyak 4-5 kartrid hijau 60 mm digunakan hingga sudut His. Partisi dilakukan tanpa traksi berlebihan pada kurvatura mayor.
9. Sisa lambung diuji kebocorannya dengan 150 ml metilen biru melalui NGT, sambil menjepit pilorus menggunakan klem atraumatik. Kebocoran diperbaiki dengan jahitan absorbable. Hemostasis diperiksa, dan jahitan tambahan dilakukan jika perlu.
10. Sisa lambung ditempatkan dalam kantong 15 cm dan diekstraksi melalui port 15 mm, yang dapat diperlebar jika dibutuhkan. Spesimen dikirim untuk pemeriksaan patologi rutin untuk mendeteksi kemungkinan tumor tersembunyi.
11. Pneumoperitoneum dilepaskan, dan lubang trokar ditutup.
12. NGT dilepas setelah ekstubasi. Pasien diminta menelan metilen biru pada hari berikutnya, diikuti dengan radiografi kontras air untuk memastikan tidak ada kebocoran. Jika hasilnya negatif dan tanpa tanda klinis infeksi, pasien diizinkan mengonsumsi cairan oral.

Pasien biasanya dipulangkan pada hari kedua pascaoperasi, dengan profilaksis antitrombotik selama 10 hari dan pengobatan inhibitor pompa proton (PPI) selama 1 bulan.[3,5,10,12]

Lap-Band

Pada metode adjustable gastric banding (Lap-Band), dilakukan penempatan pita silikon di bagian atas gaster untuk membuat kantong kecil. Kantong kecil yang terbentuk ini akan menghambat konsumsi makanan dalam jumlah besar.[3,5,10]

Berikut ini merupakan prosedur Lap-Band teknik pars flasida:

1. Pasien diletakkan dalam posisi reverse Trendelenburg. Insuflasi abdomen dilakukan menggunakan jarum Veress.
2. Trokar pertama (5 mm, optik) dimasukkan di margin subkostal kiri pada garis midklavikula untuk port kamera asisten. Trokar lainnya yakni: sebanyak 2 trokar 5 mm untuk port kerja di abdomen tengah kiri dan kanan pada garis midklavikula, serta 1 trokar 15 mm di margin subkostal kiri pada garis aksila anterior (port asisten). Retraktor hati ditempatkan di posisi subxiphoid untuk elevasi lobus kiri hati.
3. Penilaian hiatus diafragma dilakukan untuk mendeteksi hernia hiatal atau defek krural: Balon orogastrik diinflasi dengan 15 mL air/udara. Jika balon bergerak ke atas melewati gastroesophageal junction, maka diperlukan reparasi krural.
4. Selanjutnya, dilakukan diseksi pars flaccida dengan cara: asisten menarik lemak di sepanjang kurvatura minor ke sisi kiri pasien untuk mengekspos pars flaccida. Diseksi dilakukan untuk membuka membran transparan di antara hati dan kurvatura minor lambung, sambil menjaga agar tidak masuk ke kantung omentum minor. Disektor laparoskopi digunakan untuk membuat jalur posterior lambung hingga sudut His. Ligamen gastrofrenik kiri dilewati menggunakan diseksi tumpul.
5. Pilih ukuran dan jenis lap-band. Balon lap-band dikosongkan sepenuhnya sebelum dimasukkan. Perangkat dimasukkan melalui trokar 15 mm dan ditarik melalui terowongan posterior esofagogastrik.

6. Band dikunci di bagian anterior lambung dan diperiksa kelonggarannya. Band harus dapat berputar bebas. Jika terlalu ketat, lemak perigastrik perlu dieksisi.

7. Lakukan plekasi gastro-gastrik: Sutura permanen 2-0 diaplikasikan untuk merekatkan fundus distal ke kantong lambung superior, membentuk terowongan pelindung untuk band. Plekasi dilakukan tanpa tegangan dan biasanya memerlukan tiga jahitan pada lapisan seromuskular.
8. Ujung bebas tubing lap-band dikeluarkan melalui trokar 15 mm lateral. Tabung dipotong dan dihubungkan dengan port injeksi, dengan memastikan panjangnya cukup untuk tetap longgar di dalam kavitas peritoneum. Port diikat ke fasia anterior dengan empat jahitan non-absorbable.
9. Semua luka ditutup dengan jahitan subkutikular menggunakan benang absorbable.

Pasien perlu diberikan diet cair bening bebas karbonasi dan gula pada hari operasi. Jika tidak ada komplikasi, pasien dapat dipulangkan pada hari operasi atau hari berikutnya setelah toleransi cairan tercapai. Diet cair penuh atau puree dimulai pada hari pertama pascaoperasi. Makanan padat dihindari selama 4 minggu pertama.

Penyesuaian pertama lap-band dilakukan 4-6 minggu pascaoperasi dengan panduan fluoroskopi. Penyesuaian berikutnya dilakukan setiap bulan pada tahun pertama. Penyesuaian dilakukan untuk mencapai penurunan berat badan sebesar 0,5–1 kg per minggu. Pasien harus dapat menelan air tanpa kesulitan sebelum meninggalkan klinik setelah penyesuaian.

Pada tahun kedua pascaoperasi, pasien dievaluasi 2-3 kali untuk penyesuaian lebih lanjut. Pemantauan ketat terhadap hasil klinis dan edukasi pasien diperlukan untuk memastikan keberhasilan prosedur. Pada pemantauan rutin, periksa adanya komplikasi seperti dislokasi band, erosi lambung, atau kesulitan menelan.[13]

Biliopancreatic Diversion With A Duodenal Switch

Metode biliopancreatic diversion with a duodenal switch merupakan suatu prosedur kompleks yang terdiri dari pembuatan gaster bentuk tabung dengan mempertahankan pilorus, selanjutnya membuat anastomosis distal ileoileal, dan membuat anastomosis duodenal-ileal proksimal.[3,5,10]

1. Setelah pasien dianestesi dan dipersiapkan, insuflasi pneumoperitoneum 15 mmHg dilakukan menggunakan jarum Veress pada titik Palmer (area subkostal kiri).
2. Trokar optik 5 atau 10 mm dipasang di bawah penglihatan langsung, 2 jari di bawah prosesus xifoideus untuk kamera. Port 12 mm dipasang di sisi flank kiri dan kanan, port 5 mm di epigastrium untuk retraktor hati, serta port 5 mm di kuadran atas dan bawah kiri.
3. Diseksi dimulai dengan membuka ligamentum gastrocolic pada tingkat korpus lambung menggunakan pisau ultrasonik. Kurvatura mayor lambung dimobilisasi dari antrum hingga sudut His. Pilorus diidentifikasi dan dibebaskan, sementara peritoneum di sekitar duodenum dibuka.
4. Diseksi dapat dilakukan melalui pendekatan inferior atau posterior. Pada pendekatan inferior, ligamentum gastrocolic dibagi, dan diseksi posterior dilanjutkan hingga 3-4 cm dari pilorus. Pada pendekatan posterior, jendela diciptakan distal dari pilorus untuk menemukan bidang antara dinding duodenum dan pankreas. Duodenum kemudian dipotong menggunakan stapler linier 60 mm.
5. Transeksi lambung dimulai 5-7 cm dari pilorus menggunakan stapler linier 60 mm. Proses ini dilanjutkan menuju fundus dengan panduan bougie esofagogastrik berukuran 32-40 French.

6. Staple line dikontrol untuk hemostasis menggunakan klip atau benang jahit 3-0 yang dapat diserap.

7. Spesimen gastrektomi dimasukkan ke dalam kantong plastik dan dikeluarkan melalui trokar 12 mm.
8. Selanjutnya, pasien diposisikan dalam posisi Trendelenburg dengan sisi kiri ke bawah. Ileocecal junction diidentifikasi, dan adhesi intraperitoneal dibebaskan.
9. Usus halus diukur 100 cm dari ileocecal junction sebagai alimentary limb. Selanjutnya, usus diukur lagi 150 cm dan dipotong menggunakan stapler linier 60 mm. Mesenterium usus dapat dibuka beberapa sentimeter untuk mengurangi ketegangan pada anastomosis duodenum.

10. Alimentary limb dibawa ke kuadran kanan atas secara antekolik dan disambungkan ke bagian duodenum yang telah dilakukan transseksi. Omentum dimobilisasi untuk mengurangi ketegangan pada anastomosis.

11. Anastomosis tipe end-to-side dibuat secara manual atau dengan stapler.
12. Uji kebocoran dilakukan dengan insuflasi udara melalui selang nasogastrik. Jahitan tambahan dapat dipasang jika terdapat kebocoran.
13. Anastomosis ileoileal dibuat pada jarak 100 cm dari katup ileocecal. Setelah selesai, jendela mesenterium (Petersen's window) ditutup untuk mencegah hernia internal. Jika diperlukan, kolesistektomi rutin dan biopsi hati dapat dilakukan pada tahap ini.
14. Trokar diangkat, dan lapisan fasia pada lokasi port besar ditutup. Kulit ditutup menggunakan benang jahit absorbable, dan lem kulit atau dressing steril diaplikasikan.[6]

Follow up

Secara umum, tindak lanjut pasca operasi bariatrik melibatkan evaluasi nutrisi, pemantauan komplikasi, dan manajemen komorbiditas.

Suplementasi

Pada pasien yang menjalani gastric bypass atau biliopancreatic diversion with a duodenal switch, pemantauan kekurangan nutrisi lebih intensif diperlukan karena adanya efek malabsorptif. Kekurangan vitamin B12, zat besi, kalsium, dan vitamin D sering terjadi, sehingga suplementasi harus diberikan seumur hidup. Selain itu, kadar albumin, folat, dan vitamin larut lemak (A, D, E, K) harus dipantau secara berkala untuk mencegah komplikasi seperti osteopenia atau neuropati.

Pada pasien yang menjalani sleeve gastrectomy, tindak lanjut lebih terfokus pada risiko refluks gastroesofagus, dehidrasi, dan defisiensi nutrisi ringan. Suplementasi multivitamin, zat besi, dan vitamin D tetap dianjurkan, meskipun risiko malabsorpsi lebih rendah dibandingkan dengan prosedur malabsorptif.[1,3,6,11-13]

Evaluasi Psikologis

Semua pasien bariatrik memerlukan evaluasi psikologis dan konseling untuk memastikan kepatuhan terhadap perubahan pola makan dan gaya hidup, yang esensial untuk keberhasilan jangka panjang.[1,3,6,11-13]

Pemantauan Berkala

Pemantauan berat badan secara berkala, tekanan darah, kadar glukosa, dan profil lipid juga diperlukan untuk memastikan kontrol komorbiditas seperti diabetes tipe 2 dan hipertensi. Konsultasi tahunan diperlukan dengan tim multidisiplin yang mencakup ahli gizi, ahli endokrin, dan bedah bariatrik.[1,3,6,11-13]

Pemantauan Komplikasi

Secara khusus pada pasien yang menjalani biliopancreatic diversion with a duodenal switch, risiko komplikasi seperti diare kronis atau hipoproteinemia lebih tinggi, sehingga evaluasi status protein dan elektrolit lebih sering diperlukan.

Selain itu, pasien dengan semua jenis operasi bariatrik perlu dipantau untuk komplikasi jangka panjang seperti obstruksi usus, hernia internal, atau striktur anastomosis. Pemeriksaan endoskopi dapat direkomendasikan pada pasien dengan gejala gastrointestinal yang persisten.[1.3.6.11-13]