Tabel 1. Skor Daldiyono

Rasa haus/ muntah	1
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg	1
Tekanan darah sistolik < 60 mmHg	2
Frekuensi nadi >120x/ menit	1
Kesadaran apatis	1
Kesadaran somnolen, sopor, atau koma	2
Frekuensi napas >30 x/menit	1
Facies cholerica (mata cekung, pipi cekung)	2
Vox cholerica (suara parau/serak)	2
Turgor kulit menurun	1
Washer’s woman’s hand (ujung jari keriput)	1
Sianosis	2
Umur 50–60 tahun	-1
Umur >60 tahun	-2

Sumber: Amin et al, 2015.[23]

Apabila skor kurang dari 3 dan tidak ditemukan syok, dapat diberikan cairan per oral. Pemberian per oral dengan larutan elektrolit hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g Natrium Bikarbonat, dan 1,5 g KCl per liter. Bila skor ≥3 disertai syok maka diberikan cairan per intravena.[23]

Rehidrasi pada anak juga bergantung pada derajat dehidrasinya. Berikut rinciannya:

Rehidrasi pada Anak tanpa Dehidrasi

Pada pasien tanpa dehidrasi, rehidrasi dapat dilakukan per oral sesuai dengan kebutuhan cairan harian dan ditambah cairan yang hilang. Rehidrasi oral dilakukan pada pasien yang dapat mentoleransi pemberian melalui oral. Pada pasien yang muntah profuse, rehidrasi dapat dilakukan melalui intravena apabila diperlukan. Tujuan rehidrasi pada pasien dengan derajat dehidrasi ini adalah untuk mencegah perburukan status dehidrasi.[19]

Cara pemberian rehidrasi adalah menggunakan cairan New Oralit atau Oral rehydration solution (ORS) atau cairan rumah tangga yang diberikan sebanyak 5–10ml/KgBB setiap kali diare cair. Cairan rumah tangga adalah larutan gula garam yang dibuat di rumah dengan mencampurkan setengah sendok teh garam dapur dan 8 sendok teh gula pasir ke dalam satu liter air minum.

Pada anak, cairan rehidrasi dapat diberikan berdasarkan usia, seperti berikut:

• Anak usia <1 tahun: 50–100 ml
• Anak usia 1–5 tahun: 100–200 ml
• Anak usia >5 tahun: dapat diberikan semaunya
• Anak yang masih minum air susu ibu (ASI): pemberian ASI diteruskan[19]

Pilihan cairan rehidrasi selain ORS atau oralit, antara lain yoghurt, sup atau sayur yang ditambah garam. Penggunaan cairan rumah tangga tidak direkomendasikan diberikan, kecuali dalam keadaan darurat di mana cairan lain tidak tersedia. Cairan lain yang bisa diberikan untuk rehidrasi adalah cairan yang tidak mengandung garam, seperti air minum biasa, sup, yoghurt, air kelapa muda, teh tawar, ataupun jus buah.[19]

Rehidrasi pada Anak dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Pada pasien dengan dehidrasi ringan-sedang dapat diberikan New Oralit atau Oral rehydration solution (ORS) hipoosmolar sebanyak 75 ml/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dan tambahan 5–10 ml/kgBB setiap kali diare. Cara pemberian adalah sedikit-sedikit tapi sering, sesuai kemampuan pasien agar tidak menginduksi mual.[19]

Rehidrasi parenteral dibutuhkan pada pasien yang muntah setiap diberi minum, sehingga rehidrasi oral dianggap gagal. Pemberian cairan intravena didasarkan pada berat badan, dengan menggunakan Ringer Laktat, NaCl, ataupun KaEN 3B. Dosis cairan pada anak sesuai dengan berat badan adalah:

• Berat badan 3–10 kg: 200 ml/kgBB/hari
• Berat badan 10–15 kg: 175 ml/kgBB/hari
• Berat badan >15 kg: 135 ml/kgBB/hari.[19]

Rehidrasi pada Anak dengan Dehidrasi Berat

Pasien dengan dehidrasi berat dapat diberikan cairan parenteral berupa ringer laktat atau ringer asetat dengan dosis 100 ml/kgBB.

Pada anak, pemberian cairan didasarkan pada umur, yaitu:

• Usia <12 bulan: 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 ml/kgBB diberikan dalam 5 jam berikutnya
• Usia >12 bulan: 30 ml/kgBB dalam 30 menit, dilanjutkan 70 ml/kgBB diberikan dalam 2.5 jam berikutnya
• Cairan peroral diberikan setelah muntah berkurang dan pasien sudah mulai bisa minum sebanyak 5 ml/kgBB
• Gangguan elektrolit dikoreksi[19]

Medikamentosa

Medikamentosa yang umum digunakan adalah zinc/seng, yang terbukti bermanfaat untuk gastroenteritis. Terkadang diperlukan antibiotik pada gastroenteritis bakterialis. Obat lainnya adalah obat yang bersifat suportif, seperti antiemetik dan antidiare. Pasien dewasa dapat diberikan antidiare, sedangkan pasien anak tidak disarankan mendapatkan antidiare.

Zinc/Seng

Berikan 10–20 mg zinc kepada anak diare tiap hari untuk 10–14 hari. Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet terlarut, disesuaikan dengan keinginan ibu memilih mana yang mudah diberikan, tersedia, dan ekonomis. Dengan pemberian zinc ini diharapkan lama dan keparahan diare akan cepat menurun, begitu pula risiko dehidrasinya akan menurun.[19]

Antiemetik

Berikan Ondansetron sekali saja untuk bayi usia >6 bulan, atau berat badan >8 kg. Dengan pemberian ondansentron, muntah dapat berhenti sehingga ORS dapat dilanjutkan dan menurunkan angka rujukan ke rumah sakit. Dosis pemberian ondansentron berdasarkan berat badan adalah:

• Berat badan 8–15 kg: 2 mg
• Berat badan 15–30 kg: 4 mg
• Berat badan >30 kg: 8 mg
• Dewasa: 4–8 mg/ hari, dengan dosis maksimal 8 mg/hari[19-23]

Antibiotik

Antibiotik kadang diperlukan pada gastroenteritis bakterial. Dosis dan antibiotik yang digunakan bergantung pada jenis bakteri kausalnya.

Kolera:

Tiap kasus suspek kolera dengan dehidrasi berat sebaiknya diberikan antibiotik oral yang efektif terhadap strain Vibrio cholera. Pemberian antibiotik akan menurunkan volume total diare, menghentikan diare dalam waktu 48 jam, dan memperpendek periode ekskresi kuman Vibrio cholera di feses. Dosis pertama perlu diberikan segera setelah muntah berhenti, biasanya 4–6 jam setelah memulai terapi rehidrasi.

Antibiotik pilihan kolera adalah:

• Dewasa

  • Doksisiklin: dosis sekali minum 300 mg

  • Tetrasiklin: dosis 500 mg, 4 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 4 g/hari

• Anak

  • Tetrasiklin: dosis 12,5 mg/kgBB, 4 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 2 g/hari[16,19]

Disentri Shigella atau Shigellosis:

Antibiotik pilihan untuk disentri akibat Shigella adalah ciprofloxacin dengan dosis:

• Anak-anak: 15 mg/kgBB, 2 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 1 g/hari
• Dewasa: 500 mg, 2 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 1.5 g/hari[16,19]

Disentri Amuba atau Amoebiasis:

Antibiotik pilihan sebagai terapi amebiasis adalah metronidazole dengan dosis sebagai berikut:

• Anak-anak: 10 mg/kgBB, 3 kali per hari untuk 5 hari, sedangkan untuk kasus yang parah diteruskan untuk 10 hari, maksimal 2.25 g/hari
• Dewasa: 750 mg, 3 kali per hari untuk 5 hari, diteruskan sampai 10 hari pada kasus yang parah, maksimal 4 g/hari[16,19]

Giardiasis:

Antibiotik pilihan adalah metronidazole dengan dosis berikut:

• Anak-anak: 5 mg/kgBB, 3 kali per hari untuk 5 hari, maksimal 2.25 g/hari
• Dewasa: 250 mg, 3 kali per hari untuk 5 hari, maksimal 4 g/hari[16,19]

Anti Diare

Pilihan antidiare yang dipakai adalah antisekresi selektif, opiat, absorben, dan probiotik.

Anti-Sekresi Selektif:

Contoh obat pada kelompok ini adalah racecadotril, yang berfungsi untuk menghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja normal kembali. Perbaikan fungsi ini akan menormalkan sekresi elektrolit dan mengembalikan keseimbangan cairan.[23]

Opiat:

Obat yang termasuk dalam kelompok ini antara lain:

• Kodein fosfat, dosis 15–60 mg 3 kali per hari

• Loperamide HCl, dosis 2–4 mg, 3–4 kali per hari

• Kombinasi difenoksilat dan atropine sulfat

Efek kelompok obat tersebut adalah penghambatan propulsi dan peningkatan absorbsi cairan, sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekuensi diare. Bila diberikan dengan benar, dapat mengurangi frekuensi defekasi sampai 80%. Obat ini tidak dianjurkan pada diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri.[23]

Absorben:

Kelompok obat ini meliputi arang aktif, attapulgite aktif, bismuth subsalicylate, kaolin pectin, atau smektit yang dapat menyerap agen infeksius atau toksin. Dengan adanya efek tersebut, sel mukosa usus terhindar dari kontak langsung dengan zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit.[23]

Probiotik:

Kelompok probiotik terdiri dari Lactobacillus, Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. Peningkatan jumlah probiotik di saluran cerna akan memiliki efek positif karena probiotik akan berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna.[23]

Nutrisi

Makanan rutin bayi sebaiknya dilanjutkan seperti biasa meski bayi sedang mengalami diare. Pemberian ASI juga harus tetap dilanjutkan sebanyak yang bayi/anak inginkan. Asupan makanan diharapkan akan mempercepat penyembuhan fungsi normal usus halus, termasuk kemampuan untuk mencerna dan mengabsorpsi beragam nutrisi. Anak yang makanannya dibatasi atau diencerkan berisiko mengalami penurunan berat badan, diare yang lebih lama, dan penyembuhan fungsi intestinal yang lebih lama.[17,19]

Diare yang memburuk saat diberikan susu formula dapat diberikan susu formula bebas laktosa. Berikan anak makanan sedikit-sedikit dengan frekuensi yang lebih sering, yaitu tiap 3 atau 4 jam, 6 kali sehari, atau sesering mungkin sebagaimana anak dapat mentoleransi dengan baik. Metode ini lebih baik dibandingkan dengan memberikan porsi yang lebih besar dengan frekuensi yang lebih jarang.[17,19]

Setelah diare anak berhenti, lanjutkan memberi makanan kaya energi yang sama seperti biasanya dan berikan satu atau lebih makanan tambahan selama setidaknya 2 minggu. Pada anak yang mengalami malnutrisi, makanan ekstra diberikan hingga anak memiliki rasio berat dan tinggi yang normal.[17,19]

Monitoring

Pengawasan atau monitoring dilakukan pada rehidrasi oral dan parenteral.

Monitoring Rehidrasi Oral

Periksa keadaan anak secara berkala selama terapi rehidrasi, untuk memastikan larutan rehidrasi oral ditoleransi secara baik, dan tanda dehidrasi tidak memburuk. Setelah 4 jam, lakukan penilaian kembali tingkat dehidrasi anak, untuk memutuskan tindakan apa yang selanjutnya mesti dilakukan.[17,19]

Pasien anak yang berobat jalan perlu dinilai kembali setelah 7 hari, atau lebih dini bila diarenya memburuk atau masalah kesehatan lain muncul. Pasien yang telah bertambah berat badannya dan BAB <3 kali per hari dapat memulai diet normal sesuai usia.[17,19]

Bila anak tidak bertambah berat badannya, atau diare tidak ada perbaikan, rujuk ke rumah sakit. Namun dalam kondisi dehidrasi berat, lakukan terlebih dahulu penanganan pertolongan pertama untuk dehidrasi berat sebelum merujuk ke rumah sakit.[17,19]

Monitoring Rehidrasi Intravena

Pasien harus dievaluasi tiap 15–30 menit sampai nadi radial teraba kuat. Setelah itu, penilaian dilakukan tiap jam untuk memastikan bahwa terapi hidrasi berhasil. Bila tidak, berikan IV drip lebih cepat lagi.[17,19]

Setelah sejumlah rencana cairan IV drip telah diberikan, yaitu 6 jam untuk bayi atau 3 jam untuk pasien yang lebih besar, lakukan penilaian tingkat dehidrasi anak kembali. Bilamana masih terdapat tanda dehidrasi berat, ulangi cairan IV drip dalam jumlah seperti sebelumnya. Namun, keadaan tersebut di atas sangat jarang terjadi, hanya terjadi pada pasien anak yang terus-menerus diare selama terapi rehidrasi ini.[17,19]

Jika anak menunjukkan perbaikan, misalnya mampu dan mau minum, tetapi masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan atau sedang, hentikan pemberian cairan IV drip, lalu berikan ORS atau larutan oralit untuk jangka waktu 4 jam kemudian. Bila tidak ada dehidrasi, berikan terapi hidrasi tanpa/minimal dehidrasi.[17,19]

Persiapan Rujukan

Berikut adalah kondisi-kondisi yang membutuhkan rujukan ke rumah sakit:

• Pasien dengan dehidrasi berat atau syok hipovolemik
• Pasien dengan dehidrasi moderat tapi keadaan umum tidak baik, seperti malnutrisi, tidak mau makan atau minum, atau disertai penyakit lain
• Gastroenteritis dengan onset akut dan berakhir 14 hari, biasanya terjadi kehilangan berat badan, dan infeksi serius non-intestinal, seperti pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih, dan otitis media[17,19]

Khusus pada pasien bayi dan anak, kondisi-kondisi ini memerlukan rujukan ke rumah sakit:

• Gastroenteritis yang terjadi pada bayi usia <1 tahun
• Bayi dengan riwayat berat badan lahir rendah
• Anak dengan komorbiditas, khususnya berhubungan dengan kemampuan merespons rasa haus dan dehidrasi.
• Anak dengan diare berdarah dan malnutrisi berat
• Bayi/ anak dengan diare yang persisten[17,19]

Pada pasien bayi/anak dalam keadaan dehidrasi ringan sampai moderat dapat diberikan ORS atau oralit. Berikan larutan oralit sebanyak 75 mL x berat badan anak, dalam waktu 4 jam pertama. Bila berat badan anak tidak diketahui, berikan secara perkiraaan menurut usia anak (lihat tabel 2).[5,17-19,22]

Tabel 2. Perkiraan larutan oralit atau ORS, diberikan dalam 4 jam pertama

Umur	<4 bulan	4–11 bulan	12–23 bulan	2–4 tahun	5–14 tahun	≥15 tahun
Larutan oralit atau ORS (mL)	200–400	400–600	600–800	800–1200	1200–2200	2200–4000

Sumber: dr. Regina, 2021.[5,17-19,22]

Selama fase awal terapi, ketika anak masih memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi, larutan oralit dapat diberikan hingga 20 mL/kg BB per jam, sedangkan orang dewasa dapat mengonsumsi hingga 750 mL per jam. Anak di bawah usia 2 tahun dianjurkan diberikan 1 sendok teh, tiap 1–2 menit.[5,17,19]

Anak yang lebih besar dan orang dewasa dapat mengonsumsi seteguk secara frekuen. Muntah sering terjadi selama jam pertama, khususnya ketika anak minum larutan oralit terlalu cepat. Namun, hal ini jarang menghambat terapi rehidrasi oral karena larutan oralit akan terlebih dahulu diabsorpsi. Setelah itu, biasanya muntah akan berhenti. Bila anak muntah, tunggu 5–10 menit, kemudian mulai berikan larutan oralit kembali secara lebih perlahan, contohnya sesendok makan tiap 2–3 menit.[5,17,19]

Pertolongan Pertama pada Dehidrasi Berat

Dehidrasi berat perlu ditangani dengan pemberian cairan melalui infus. Rehidrasi oral tetap diberikan sampai IV line drip terpasang, selama masih bisa atau mau minum. Pemberiannya adalah 5 mL/kgBB/jam, selama 3–4 jam pada bayi/anak atau 1–2 jam untuk pasien dewasa. Oralit berfungsi sebagai suplai basa dan kalium, yang biasanya tidak adekuat bila hanya dari cairan intravena.[19,22]

Untuk rehidrasi intravena bagi bayi <1 tahun, berikan RL solution melalui infus dengan dosis 30 mL/kgBB dalam waktu 1 jam, kemudian 70 mL/kgBB untuk 5 jam kemudian. Untuk anak yang lebih besar, berikan RL solution melalui infus dengan dosis 30 mL/kgBB dalam 30 menit, kemudian 70 mL/kgBB untuk 2,5 jam, kemudian RL 20 mL/kgBB sampai tanda-tanda vital dan kesadaran umum kembali normal.[19,22]

Pada bayi dengan kondisi buruk atau malnutrisi, berikan 10 mL/kgBB RL, karena bayi tersebut kemungkinan tidak mampu untuk meningkatkan cardiac output sebagai respon terhadap rehidrasi. Evaluasi kembali pasien tiap 1–2 jam.[19,22]

Bila drip hidrasi ini tidak menghasilkan perbaikan, berikan lebih cepat. Setelah 6 jam pada infant, atau 3 jam pada pasien yang lebih besar, evaluasi kembali tingkat dehidrasi untuk menentukan kelanjutan terapi. Ulangi pemberian bila nadi radial masih lemah atau tidak teraba. Bila Ringer Laktat tidak tersedia, normal saline dapat digunakan.[19,22]

Pemasangan Nasogastric Tube pada Pasien Dehidrasi Berat

Pemasangan nasogastric tube (NGT) dapat dilakukan pada pasien dehidrasi berat bila terapi IV tidak tersedia dan fasilitas terdekat yang memiliki terapi IV berjarak jauh (lebih dari 30 menit). Tenaga medis yang terlatih dapat memasang NGT, kemudian memberikan larutan oralit 20 mL/kgBB per jam selama 6 jam, total 120 mL/kgBB. Bila tampak perut anak distensi, berikan lebih pelan hingga distensi berkurang. Bila pemasangan NGT tidak memungkinkan, tapi anak dapat minum, berikan larutan oralit 20 mL/kgBB per jam untuk 6 jam ke depan, total 120 mL/kgBB.[19]

Bila pemberian tersebut terlalu cepat (ditandai dengan anak akan muntah berulang) kurangi frekuensi pemberian oralit hingga hingga muntah berhenti. Untuk monitoring, tingkat dehidrasi perlu dinilai setiap jam. Bila tanda dehidrasi tidak membaik setelah 3 jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas perawatan terdekat yang memiliki terapi IV line. Jika terapi tersebut memuaskan, penilaian dilakukan setelah 6 jam dan tatalaksana selanjutnya mengikuti tata laksana terapi IV.[19]

Proses Pemulihan

Observasi anak sedikitnya 6 jam sebelum dipulangkan dari perawatan rumah sakit. Ibu masih dianjurkan untuk memberikan oralit sampai diare anak berhenti serta melanjutkan pemberian ASI. Diet rendah lemak juga dapat diberikan kepada pasien yang sedang dalam masa penyembuhan dari gastroenteritis ini.[17]

Edukasi kepada ibu untuk memastikan bahwa ibu mengerti dan mampu untuk memberikan hidrasi yang adekuat kepada anak di rumah, bila diare terjadi lagi.[19]

Berikan ibu paket oralit yang adekuat untuk penggunaan 2 hari di rumah serta ajarkan untuk mengenali tanda-tanda dehidrasi pada anak, di mana ibu harus segera membawa anak ke rumah sakit.[19]

Follow-up

Penting untuk menjelaskan kepada ibu untuk mengetahui kondisi di mana follow-up perlu dilakukan, yaitu:

• Pasien anak yang mengalami dehidrasi
• Pasien berusia <1 tahun
• Pasien dengan riwayat terkena campak dalam waktu 6 minggu sebelumnya

Tanda perbaikan adalah demam hilang, diare berkurang, darah berkurang pada feses, mau makan dan dapat kembali ke aktivitas normal.[19]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Riawati

Direvisi oleh: dr. Meva Nareza Trianita