Tanda dan gejala B symptoms adalah:

• Demam tinggi, dapat hilang timbul dalam beberapa hari atau minggu, tanpa disertai infeksi
• Keringat berlebihan terutama pada malam hari
• Penurunan berat badan (>10%) dalam 6 bulan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya[2,3,15,16]

B symptoms dapat ditemukan pada stadium penyakit ke-3 sampai 4 pada subtipe mixed cellularity dan lymphocyte depleted.[3]

Gejala lain yang dapat muncul antara lain:

• Demam Pel-Ebstein, yaitu demam tinggi selama 1 sampai 2 minggu lalu terdapat periode afebris selama 1–2 minggu kemudian demam tinggi muncul kembali
• Pruritus, yaitu rasa gatal pada sebagian atau seluruh tubuh
• Nyeri dada, batuk, sesak napas biasanya dikeluhkan akibat adanya massa mediastinum ataupun keterlibatan paru, serta hemoptisis

• Nyeri perut, nyeri punggung, nyeri tulang
• Rasa nyeri yang timbul pada daerah limpa setelah minum alkohol

Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik yang mungkin dapat ditemukan pada penderita limfoma Hodgkin adalah:

• Massa limfadenopati yang pada pemeriksaan fisik dapat teraba, tidak nyeri, terutama pada area leher, aksila, dan area inguinal
• Adanya keterlibatan pada cincin Waldeyer (tenggorokan termasuk tonsil), oksipital, dan epitoklear (pada lengan atas di dekat skapula)

• Splenomegali dan/atau hepatomegali

• Sindrom vena cava superior (pada penderita dengan limfadenopati mediastinum masif) dengan distensi pada vena leher dan dinding dada, edema pada wajah dan ekstremitas atas, sesak napas dan sakit kepala
• Gejala sistem saraf pusat akibat sindrom paraneoplastik, termasuk degenerasi serebelar, neuropati, sindrom Guillain-Barre, ataupun multifocal leucoencephalopathy[2,3]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding limfoma hodgkin, antara lain timoma, limfoma non Hodgkin, limfadenitis, dan sarkoidosis.

Timoma

Timoma adalah tumor atau kanker pada mediastinum anterior yang bersumber dari kelenjar timus dan cukup sering dijumpai. Timoma seringkali asimtomatik seperti penderita dengan limfoma Hodgkin.

Timus terdiri dari kombinasi sel limfoid (sel kekebalan tubuh atau limfosit) dan sel lapisan (sel epitel). Perbedaan antara limfoma Hodgkin dan timoma diidentifikasi dari klinis B symptoms pada limfoma Hodgkin, pemeriksaan CT scan maupun MRI, serta biopsi, dimana vaskularisasi lebih menonjol pada timoma dan tidak ditemukan sel RS.[2,3]

Limfoma Non Hodgkin

Meskipun sama-sama keganasan pada kelenjar limfa, perbedaan antara limfoma non Hodgkin dan limfoma Hodgkin adalah jenis leukosit yang terlibat. Limfoma Hodgkin secara khusus melibatkan limfosit sel B, sementara limfoma non Hodgkin melibatkan limfosit. Pada biopsi, tidak ditemukan sel RS pada limfoma non Hodgkin.

Limfoma non Hodgkin juga memberikan gambaran limfadenopati, tetapi biasanya nodul multipel dan tidak hanya melibatkan tubuh bagian atas (supradiafragma) seperti pada limfoma Hodgkin.

Keduanya harus dapat dibedakan dengan baik, karena regimen pengobatan limfoma non Hodgkin berbeda, yaitu CHOP, yang terdiri dari cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride (hydroxydaunorubicin), vincristine sulfate (Oncovin), dan prednisone. Sedangkan limfoma Hodgkin ABVD, yang akan dibahas pada bagian penatalaksanaan.[3,35,36]

Limfadenitis

Limfadenitis adalah gejala peradangan pada kelenjar limfa yang pada umumnya dipicu infeksi virus, bakteri, dan lainnya. Membedakan antara limfadenitis dengan limfoma Hodgkin dapat dilakukan dengan pemeriksaan biopsi. Secara khas akan terlihat gambaran sel RS pada limfoma Hodgkin yang tidak akan ditemukan pada limfadenitis.[2,3]

Sarkoidosis

Sarkoidosis adalah kondisi dimana sel-sel di tubuh seperti pada paru, otak, mata, kulit, jantung, hati, limpa, dan kelenjar limfa mengalami peradangan. Peradangan akan menyebabkan terbentuknya granuloma dengan gambaran klinis tuberkel yang keras.[2,3]

Gambaran histopatologis dari sarkoidosis adalah granuloma nonkaseosa yang terdiri dari sel epiteloid dan kadang sel datia langhans di dermis atau di jaringan subkutis. Granuloma dapat dikelilingi oleh sel-sel limfosit, makrofag dan fibroblas, di mana sel limfosit biasanya sedikit atau tidak ada, sehingga sering disebut tuberkel telanjang.

Pada limfoma Hodgkin pada umumnya terdapat banyak limfosit dan tanda patognomonik sel RS yang khas.[2,3]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis limfoma Hodgkin adalah pemeriksaan biopsi untuk menemukan sel Reed-Sternberg (RS), maupun lymphocyte predominant untuk nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma (NLPHL).  Prosedur ini dilakukan dengan bantuan bius lokal sebelumnya. Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan MRI dapat membantu menentukan stadium, serta pemeriksaan rutin sebelum tindakan.[2,3]

Pemeriksaan Biopsi

Pemeriksaan biopsi limfoma Hodgkin merupakan gold standard diagnosis dan digunakan untuk identifikasi subtipe histopatologi. Biopsi dapat dilakukan dengan cara open biopsy yaitu dengan pembedahan terbuka serta dengan cara fine needle aspiration biopsy menggunakan jarum halus pada jaringan yang dicurigai dengan bantuan aspirator. [2,3,17,36]

Biopsi sumsum tulang sudah tidak direkomendasikan European Society for Medical Oncology (ESMO) bila pasien sudah menjalani PET-CT. Sebelum biopsi dilakukan, perhatikan dulu apakah jaringan biopsi tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. Biopsi biasanya dipilih pada rantai kelenjar limfa di leher.

Kelenjar limfa di inguinal, leher bagian belakang dan submandibular tidak dipilih karena bisa memicu proses radang. Biopsi direkomendasikan untuk dilakukan dibawah anestesi umum untuk mencegah cairan anestesi lokal memengaruhi jaringan sehingga dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan.[2,3,17,36]

Pemeriksaan Histopatologis

World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan limfoma Hodgkin ke dalam beberapa tipe, yaitu tipe klasik (subtipe nodular sclerosing, subtipe mixed cellularity, subtipe lymphocyte depleted, subtipe lymphocyte rich), dan tipe nodular lymphocyte predominant. Klasifikasi ini didapat dari pemeriksaan histopatologis dengan memberikan gambaran yang berbeda.[1–3,17]

Subtipe Nodular Sclerosing:

Subtipe nodular sclerosing memiliki karakteristik variasi sel RS, yaitu sel lakuna yang merupakan sebuah sel besar dengan sebuah inti multilobus, anak inti yang kecil dan multipel serta sitoplasma yang melimpah dan pucat.

Karakteristik lain adalah adanya fibrosis dan sklerosis yang luas dengan pita kolagen yang membagi jaringan limfoid ke dalam nodul-nodul berbatas dengan infiltrat seluler yang mengandung limfosit, eosinofil, histiosit dan sel lakuna.[1,3]

Subtipe Mixed Cellularity:

Subtipe mixed cellularity memiliki karakteristik histologi sel RS yang berlimpah di dalam infiltrat inflamasi heterogen yang mengandung limfosit berukuran kecil, eosinofil, sel plasma dan makrofag.[1,3]

Subtipe Lymphocyte Depleted:

Subtipe lymphocyte depleted memiliki karakteristik Infiltrat difus dan hiposeluler, dengan sel RS hadir dalam jumlah yang besar dan bentuk yang bervariasi. Limfoma Hodgkin tipe lymphocyte depleted dapat dibagi menjadi subtipe retikuler dengan sel RS yang dominan dan sedikit limfosit.

Selain itu, dapat ditemukan subtipe fibrosis difus, di mana kelenjar getah bening digantikan oleh jaringan ikat yang tidak teratur dan dijumpai sedikit sel limfosit dan sel RS.[1,3]

Subtipe Lymphocyte Rich:

Subtipe lymphocyte rich memiliki karakteristik histologi berupa sel RS dengan latar belakang infiltrat sel limfosit, serta sedikit eosinofil dan sel plasma yang dapat berpola difus atau nodular.[1,3]

Tipe Nodular Lymphocyte Predominant:

Tipe nodular lymphocyte predominant memiliki karakteristik histologi berupa variasi sel limfosit dan histiosit (L&H) yang memiliki inti besar multilobus yang halus dan menyerupai gambaran berondong jagung (popcorn cells).

Sel RS L&H biasanya ditemukan di dalam nodul besar yang sebagian besar dipenuhi oleh sel-B limfosit kecil yang bercampur dengan makrofag sedangkan sel-sel reaktif lainnya seperti eosinofil, neutrofil dan sel plasma jarang ditemukan. Varian sel ini juga biasanya tidak menghasilkan CD30 dan CD15 seperti sel RS pada umumnya, melainkan menghasilkan CD20.[1,3]

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dapat menilai lokasi dan staging dari limfoma hodgkin serta ada tidaknya metastasis. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan, antara lain foto polos, CT Scan, MRI, dan PET Scan.[2,3,18]

PET Scan:

Pemeriksaan PET Scan sangat bermanfaat untuk diagnosa dan evaluasi pasca terapi limfoma Hodgkin. Pemeriksaan biopsi sumsum tulang dapat tidak dilakukan apabila pemeriksaan PET scan sudah dilakukan, karena sensitivitas yang tinggi.

Pada evaluasi terapi, PET scan mampu membedakan tumor dengan residu jaringan nekrosis atau fibrosis yang sering muncul setelah terapi pada penderita yang tidak memiliki gejala klinis atau pemeriksaan biokimia yang memadai lainnya. Pemeriksaan PET scan juga dapat memantau aktivitas metabolik serta staging dari tumor.[2,3,18,36]

Foto Polos:

Foto polos seperti rontgen toraks dapat membantu diagnosis awal limfoma Hodgkin. Foto polos biasanya memberikan gambaran radiopaque dari nodul unilateral atau bilateral yang berbatas tidak tegas atau tegas serta konsolidasi.[2,3]

MRI:

Pemeriksaan MRI termasuk salah satu pilihan modalitas utama untuk mendeteksi, mengelompokkan dan menentukan stadium dari limfoma Hodgkin. MRI juga dapat menjadi penuntun untuk dilakukannya biopsi.[2,3]

CT Scan:

Pemeriksaan CT scan pun memiliki peran diagnostik limfoma Hodgkin, dimana akan terdapat gambaran hiperdens dari massa jaringan lunak multipel akibat agregasi nodul dengan kontras di daerah thorax, abdomen, atau pelvis.[2,3]

Pemeriksaan Imunohistokimia

Pewarnaan imunohistokimia dilakukan untuk deteksi kadar CD30 dan CD15 untuk sel RS positif. Pemeriksaan untuk CD20 dan CD45 biasanya negatif, tapi dapat ditemukan pada limfoma Hodgkin tipe nodular lymphocyte predominant.

Selain CD15 dan CD30, sel RS biasanya positif untuk PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1 / fas), TRAF1, CD40, dan CD86. Ada varian sel RS yang meliputi sel Hodgkin, sel mumi, dan sel lacunar. Sel Hodgkin adalah varian sel RS mononuklear.[2,3,19]

Cluster of differentiation 30 (CD30) merupakan penanda aktivasi limfosit yang diekspresikan oleh sel-sel jaringan limfoid yang reaktif dan ganas. Sedangkan CD15 adalah penanda granulosit, monosit dan sel limfosit T yang teraktivasi.[2,3,19]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lain seperti pemeriksaan darah lengkap, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit atau keterlibatan organ spesifik.

Biasanya pada pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukan anemia, neutrofilia, eosinofilia, limfopenia, serta laju endap darah dan lactate dehydrogenase serum (LDH) yang meningkat.[2,3,14]

Pemeriksaan laboratorium lain yang abnormal adalah peningkatan kadar tembaga, kalsium, asam laktat, fosfatase alkali, lisozim, globulin, protein C-reaktif dan reaktan fase akut lain dalam serum.[2,3,14]

Staging

Sistem staging menurut kriteria Ann Arbor dengan revisi Cotswold dapat digunakan untuk limfoma Hodgkin.

Tabel 1. Staging Limfoma Hodgkin berdasarkan Kriteria Ann Arbor dengan Revisi Cotswold

Stadium	Keterlibatan Jaringan
I	Satu daerah kelenjar getah bening (I) atau terlokalisir pada satu organ ekstralimfatik atau pada area tertentu tanpa keterlibatan nodus limfatik (IE)
II	Dua atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (II) atau melibatkan satu organ ekstralimfatik tetapi terlokalisir atau pada area yang berhubungan dengan nodus limfe regional dengan atau tanpa keterlibatan regio nodus limfatik lainnya pada sisi diafragma yang sama (IIE)
III	Daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma (III), bisa disertai dengan perluasan ekstralimfatik yang berhubungan dengan keterlibatan nodus limfa yang berdekatan (IIIE) atau disertai keterlibatan limpa (IIIS) atau keduanya (IIIE,S)
IV	Keterlibatan difus dari satu atau lebih organ ekstralimfatik, dengan atau tanpa keterlibatan nodus limfe yang berhubungan, atau Terisolasi pada organ ekstralimfatik tanpa keterlibatan nodus limfe yang bersebelahan, tetapi berhubungan dengan penyakitnya pada area yang lebih jauh. Stadium IV dapat melibatkan hepar atau sumsum tulang, paru (di luar dari ekstensi sisi kontralateral), atau cairan cerebrospinal.
Sufix	Ciri
A	Tanpa gejala
B	Terdapat salah satu gejala di bawah ini: Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan terakhir. Demam rekuren >38oC Berkeringat di malam hari
E	Adanya keterlibatan satu area ekstranodal yang bersentuhan (contiguous) atau proximal dari nodus.
S	Terdapat keterlibatan limpa

Sumber: Alomedika, 2023[37]

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli