Pasien PMOS sering mengeluhkan gangguan menstruasi akibat disfungsi ovulasi, seperti oligomenore, amenore, siklus haid tidak teratur, atau perdarahan menstruasi yang berkepanjangan. Pasien juga dapat mengeluhkan kesulitan hamil akibat anovulasi kronis. Keluhan bisa muncul sejak remaja atau beberapa tahun setelah menarke, dan pada sebagian pasien terdapat riwayat pubertas dini.

Gejala hiperandrogenisme, seperti hirsutisme, jerawat, dan kerontokan rambut pola androgenik juga sering terjadi. Selain itu, pasien dapat mengeluhkan peningkatan berat badan terutama di daerah abdomen, sulit menurunkan berat badan, mudah lelah, serta gejala yang mengarah pada resistensi insulin seperti acanthosis nigricans.

Riwayat keluarga perlu digali karena PMOS juga memiliki komponen genetik, sehingga sering ditemukan riwayat PMOS atau infertilitas pada keluarga derajat pertama. Faktor gaya hidup seperti pola makan, kurang aktivitas fisik, stres kronis, merokok, serta paparan polutan lingkungan juga dapat ditemukan dalam anamnesis.

Selain keluhan fisik, pasien PMOS juga sering mengalami dampak psikologis seperti rendah diri, kecemasan, depresi, atau gangguan kualitas hidup akibat perubahan penampilan dan gangguan reproduksi yang dialami.[2,5,7,8]

Gejala Metabolik

Pasien sering mengalami obesitas disertai disglikemia berupa gangguan toleransi glukosa hingga diabetes melitus tipe 2. Selain itu dapat ditemukan hipertensi, dislipidemia, dan metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD).

Risiko penyakit kardiovaskular juga meningkat karena kombinasi inflamasi kronis, disfungsi endotel, dan faktor metabolik lain. Sebagian pasien mengalami obstructive sleep apnea yang ditandai mendengkur keras, tidur tidak nyenyak, kantuk berlebihan di siang hari, dan rasa lelah kronis.[2,5,7,8]

Gejala Reproduktif

Pasien umumnya mengalami siklus menstruasi tidak teratur berupa oligomenore, amenore, atau perdarahan uterus abnormal akibat anovulasi. Gangguan pematangan folikel ovarium bisa menyebabkan infertilitas. Paparan estrogen kronis tanpa oposisi progesteron akibat anovulasi berkepanjangan juga meningkatkan risiko kanker endometrium.[2,5,7,8]

Gejala Psikologi

Banyak pasien mengalami depresi dan kecemasan akibat perubahan penampilan fisik, infertilitas, gangguan hormonal, serta stres kronis terkait penyakit. Keluhan seperti rendah diri, gangguan citra tubuh, dan penurunan kepercayaan diri sering muncul terutama pada pasien dengan hirsutisme, obesitas, atau jerawat berat.[2,5,7,8]

Gejala Dermatologi

Gejala dermatologis terjadi terutama akibat hiperandrogenisme. Acne atau jerawat biasanya bersifat persisten, berat, dan dominan pada area wajah bawah, dada, atau punggung akibat peningkatan aktivitas kelenjar sebasea. Alopecia pola wanita dapat muncul berupa penipisan rambut di daerah frontal dan verteks kepala karena efek androgen pada folikel rambut.

Hirsutisme ditandai pertumbuhan rambut terminal berlebihan di area sensitif androgen seperti wajah, dada, punggung, perut, dan paha bagian dalam. Manifestasi kulit ini sering menjadi alasan utama pasien mencari pertolongan medis karena menimbulkan gangguan kosmetik dan psikososial yang signifikan.[2,5,7,8]

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisik pada PMOS bisa menunjukkan manifestasi hiperandrogenisme yang berupa:

• Hirsutisme dengan pertumbuhan rambut terminal berlebih pada wajah, dagu, dada, abdomen, atau punggung
• Jerawat inflamasi persisten, bisa disertai kulit berminyak
• Alopecia androgenik berupa penipisan rambut di daerah frontal atau verteks.

Pemeriksaan antropometri dan metabolik sering menunjukkan obesitas, terutama obesitas sentral dengan peningkatan lingkar pinggang dan indeks massa tubuh (IMT). Dapat pula ditemukan tanda resistensi insulin seperti acanthosis nigricans berupa hiperpigmentasi dan penebalan kulit pada leher, aksila, atau lipatan tubuh lainnya.

Selain itu, PMOS juga dapat menyebabkan komplikasi kardiovaskular, sehingga dapat ditemukan peningkatan tekanan darah, distribusi lemak viseral, serta tanda sindrom metabolik lain.[2,5,7,8]

Diagnosis Banding

Dalam penegakan diagnosis PMOS, pikirkan diagnosis banding berupa endometriosis, kista ovarium, atau penyebab hiperandrogenisme lainnya.

Endometriosis

Endometriosis dan PMOS sama-sama mempengaruhi wanita usia reproduktif dan menyebabkan gangguan menstruasi. Endometriosis adalah suatu kondisi di mana jaringan endometrium tumbuh di luar rongga rahim, seperti pada ovarium, usus, atau jaringan yang melapisi panggul. Pasien dengan endometriosis tidak memiliki tanda hiperandrogenisme. USG juga tidak menunjukkan adanya kista ovarium atau peningkatan hormon anti-Müllerian.[15]

Kista Ovarium

Kista ovarium bisa ditemukan pada PMOS. Meski begitu, pada penyakit kista ovarium tidak ditemukan adanya hiperandrogenisme ataupun gangguan hormon seperti yang ditemukan pada PMOS.[16]

Penyebab Hiperandrogenisme Lain

Pada pasien dengan hiperandrogenisme, penyebab selain PMOS perlu dipikirkan. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan hiperandrogenisme adalah malfungsi kelenjar adrenal, gangguan pituitari seperti pada akromegali dan sindrom Cushing, serta konsumsi steroid anabolik eksogen.

Temuan tanda hiperandrogenisme pada wanita, USG yang menunjukkan kista ovarium, peningkatan hormon anti-Müllerian, dan infertilitas lebih mengarah ke diagnosis PMOS.[17-20]

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis PMOS ditegakkan berdasarkan kombinasi gangguan ovulasi, hiperandrogenisme, dan morfologi ovarium polikistik. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mengidentifikasi fitur klinis tersebut. Selain itu, karena PMOS merupakan gangguan metabolik dengan dampak kardiovaskular serius, skrining terhadap status glikemik, faktor risiko kardiovaskular, dan penyakit kardiovaskular harus dilakukan saat diagnosis.

Pemeriksaan Laboratorium Untuk Disfungsi Ovulasi

Pada pasien dengan oligomenore atau amenore, dokter perlu menilai apakah terjadi disfungsi ovulasi kronis. Target populasi pemeriksaan ini terutama remaja dan wanita usia reproduktif dengan siklus menstruasi tidak teratur. Pada remaja, interpretasi harus hati-hati karena 1 tahun pertama pascamenarke masih merupakan masa transisi fisiologis.

Siklus dianggap abnormal bila >3 tahun pascamenarke didapatkan interval haid <21 hari atau >35 hari, atau kurang dari 8 siklus per tahun. Pada pasien dengan siklus tampak teratur tetapi dicurigai anovulasi, kadar progesteron serum fase luteal dapat diperiksa untuk memastikan ada tidaknya ovulasi. Temuan pada PMOS adalah oligovulasi atau anovulasi kronis dengan kadar progesteron luteal rendah.[2]

Pemeriksaan Kadar Androgen

Pemeriksaan hormon androgen juga diperlukan karena hiperandrogenisme merupakan salah satu kriteria diagnostik utama PMOS. Pemeriksaan yang direkomendasikan adalah testosteron total dan testosteron bebas, terutama pada wanita dengan hirsutisme, jerawat, atau alopesia pola wanita. Free androgen index juga sering digunakan untuk memperkirakan testosteron bebas.

Bila kadar testosteron normal tetapi kecurigaan klinis tetap tinggi, pemeriksaan androstenedion dan dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) dapat dipertimbangkan. Pemeriksaan ini paling bernilai pada pasien dengan tanda klinis hiperandrogen minimal atau samar.

Temuan yang sering dijumpai adalah peningkatan testosteron bebas akibat peningkatan produksi androgen ovarium dan penurunan sex hormone binding globulin (SHBG). Pemeriksaan ideal menggunakan metode liquid chromatography-mass spectrometry (LC-MS) karena lebih sensitif dan akurat dibanding immunoassay biasa.

Bila kadar androgen meningkat sangat tinggi, terutama disertai virilisasi cepat, maka harus dicurigai tumor adrenal atau ovarium penghasil androgen, hiperplasia adrenal kongenital, atau sindrom Cushing. Pada kondisi tersebut, peningkatan androgen biasanya jauh lebih berat dibanding PMOS.[2]

USG

Pemeriksaan ultrasonografi ovarium digunakan untuk menilai adanya polycystic ovarian morphology (PCOM). Pemeriksaan ini terutama dilakukan pada wanita dewasa dengan dugaan PMOS yang belum memenuhi dua kriteria diagnostik lainnya. Temuan USG yang normal tidak mengeksklusikan PMOS.

Temuan utama adalah peningkatan jumlah folikel kecil 2–9 mm atau pembesaran volume ovarium. Kriteria klinis terbaru menyebutkan bahwa PCOM ditegakkan bila terdapat ≥20 folikel pada satu ovarium atau volume ovarium ≥10 mL.  Perlu dicatat bahwa temuan ini merupakan arrested egg folicles, bukan kista ovarium patologis, dan oleh sebab itulah istilah ‘kista’ dalam PCOS dihilangkan.

Pemeriksaan transvaginal merupakan metode yang direkomendasikan. Namun, pada remaja pemeriksaan USG tidak direkomendasikan sebagai alat diagnostik rutin karena ovarium multifolikular masih dapat merupakan variasi normal pubertas sehingga berisiko menyebabkan overdiagnosis.

Selain menghitung jumlah folikel, USG juga bermanfaat untuk mengevaluasi kelainan lain pada organ reproduksi. Pemeriksa perlu melaporkan volume ovarium, ketebalan endometrium, keberadaan folikel dominan, korpus luteum, atau kista ovarium lain. Pada PMOS biasanya ditemukan ovarium membesar dengan distribusi folikel kecil perifer menyerupai string of pearls.

Endometrium juga dapat tampak menebal akibat paparan estrogen kronis tanpa oposisi progesteron pada pasien anovulasi kronik. Bila USG menunjukkan endometrium sangat tebal, dapat dipertimbangkan biopsi endometrium untuk analisis histopatologi karena PMOS meningkatkan risiko kanker endometrium.[2]

Hormon Anti-Müllerian

Pemeriksaan hormon anti-Müllerian (AMH) semakin sering digunakan untuk diagnosis PMOS karena mencerminkan jumlah folikel kecil ovarium. Target pemeriksaan ini terutama wanita dewasa dengan dugaan PMOS ketika USG sulit dilakukan atau kualitas pencitraan kurang optimal.

Pada PMOS, kadar AMH biasanya meningkat akibat peningkatan jumlah folikel antral kecil. Namun, AMH tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya alat diagnosis karena nilainya dipengaruhi usia, obesitas, kontrasepsi hormonal, dan variasi metode laboratorium. Pemeriksaan ini juga belum direkomendasikan pada remaja karena kadar AMH fisiologis masih sangat bervariasi.[2]

Pemeriksaan Status Glikemik

PMOS merupakan gangguan metabolik dengan resistensi insulin sebagai patomekanisme utama yang menyebabkan hiperandrogenisme. Oleh sebab itu, semua pasien saat diagnosis harus menjalani skrining resistensi insulin, diabetes, faktor risiko kardiovaskular, dan penyakit kardiovaskular.

Pemeriksaan yang paling direkomendasikan untuk evaluasi status glikemik adalah oral glucose tolerance test (OGTT) 75 gram karena paling sensitif mendeteksi gangguan toleransi glukosa dan diabetes tipe 2. Pemeriksaan ini penting terutama pada pasien dengan obesitas, riwayat keluarga diabetes, atau tanda resistensi insulin.

Temuan yang dapat ditemukan meliputi impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance, hingga diabetes melitus tipe 2. HbA1c dan gula darah puasa dapat digunakan bila OGTT tidak tersedia, tetapi sensitivitasnya lebih rendah. Menariknya, wanita PMOS kurus pun tetap memiliki risiko gangguan metabolik sehingga skrining dianjurkan untuk semua pasien tanpa memandang IMT.[2]

Pemeriksaan Profil Lipid

Pemeriksaan profil lipid juga penting karena PMOS meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular. Semua pasien saat diagnosis dianjurkan menjalani pemeriksaan kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida. Temuan bisa meliputi peningkatan trigliserida dan LDL disertai penurunan HDL.[2]

Kriteria Diagnosis PMOS

Diagnosis PMOS ditegakkan bila ditemukan minimal 2 dari 3 kriteria berikut:

1. Hiperandrogenisme klinis atau biokimia
2. Disfungsi ovulasi atau siklus menstruasi tidak teratur
3. Morfologi ovarium polikistik (arrested follicles) pada USG atau peningkatan hormon anti-Müllerian.[2]

Hiperandrogenisme Klinis

Hiperandrogenisme klinis ditandai dengan adanya hirsutisme, jerawat, dan alopecia pola wanita. Untuk menilai hirsutisme, bisa digunakan skor modified Ferriman Gallwey (mFG) dengan skor 4-6.[2]

Hiperandrogenisme Biokimia

Hiperandrogenisme biokimia bisa dikonfirmasi dengan memeriksakan kadar testosterone total dan bebas. Jika hasil menunjukkan tidak ada peningkatan, maka dapat coba dilakukan pemeriksaan androstenedione and dehydroepiandrosterone (DHEAS).

Pemeriksaan hiperandrogenisme biokimia sulit dilakukan pada wanita yang mengonsumsi pil kontrasepsi oral kombinasi. Pada pasien yang mengonsumsi pil tersebut, maka untuk memeriksa hiperandrogenisme biokimia diperlukan penghentian konsumsi pil kontrasepsi kombinasi selama minimal 3 bulan.[2]

Disfungsi Ovulasi atau Siklus Menstruasi Tidak Teratur

Siklus menstruasi ireguler didefinisikan sebagai:

• Siklus yang normal pada tahun pertama setelah menarke sebagai bagian dari transisi masa pubertas
• Siklus <21 atau >45 hari pada 1 sampai <3 tahun pascamenarke
• Siklus <21 atau >35 hari atau kurang dari 8 siklus per tahun pada >3 tahun pascamenarke hingga perimenopause
• Bila terdapat jeda >90 hari dalam satu siklus pada >1 tahun pascamenarke

Jika wanita usia remaja mengalami gejala PMOS tetapi tidak memenuhi kriteria diagnosis, maka pasien dapat dianggap sebagai berisiko tinggi dan dapat dilakukan pemeriksaan ulang sebelum 8 tahun pascamenarke.

Perlu diperhatikan bahwa disfungsi ovulasi bisa terjadi meskipun pasien memiliki siklus menstruasi normal. Jika anovulasi perlu dikonfirmasi, maka dapat dilakukan pengukuran kadar progesteron serum.[2]

Morfologi Ovarium Polikistik pada USG

Follicle number per ovary (FNPO) merupakan pemeriksaan yang disarankan pada USG untuk menilai morfologi ovarium polikistik. Pemeriksaan tambahan lain adalah follicle number per cross-section (FNPS) dan ovarian volume (OV). Batasan diagnosis morfologi ovarium polikistik bisa menggunakan salah satu dari:

• FNPO ≥ 20
• OV ≥ 10 ml
• FNPS ≥ 10

Modalitas USG transvaginal adalah yang dianjurkan. Namun, jika digunakan USG transabdominal, maka morfologi ovarium polikistik didiagnosis jika OV ≥ 10 ml atau FNPS ≥ 10 karena FNPO sulit dinilai dengan USG transabdominal.

Jika pasien sudah memiliki bukti hiperandrogenisme dan tanda disfungsi ovarium atau menstruasi tidak teratur, maka USG tidak diperlukan untuk penegakan diagnosis.[2]

Kadar Hormon Anti-Müllerian (AMH)

Kadar AMH tidak bisa digunakan secara tunggal untuk mendiagnosis PMOS. Selain itu, jika pasien sudah memiliki bukti hiperandrogenisme dan tanda disfungsi ovarium atau menstruasi tidak teratur, maka pemeriksaan kadar AMH tidak diperlukan untuk penegakan diagnosis. Lalu, jika sudah ada bukti dari USG, maka kadar AMH juga tidak perlu diukur lagi. Perlu diingat pula bahwa pengukuran kadar AMH tidak akurat jika dilakukan pada remaja.[2]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelsi Khairani